문제제기

얼마 전에 한 원장님이 필자의 글 중에서

“39도가 넘는 고열인 경우 연교패독산과 함께

소시호탕 보험한약을 투약하면 효과적이다”

라는 부분을 지적하면서

“소시호탕은 보편적인 해열제라고 말할 수 없다”고 주장하였다.

그 원장님의 주장을 필자 나름대로 정리해보면 다음과 같다.

​

① 발열초기에는 발산이 되어야 해열이 될 수 있다.

특히 발산이 되면서 압력이 낮아져야 빠른 해열이 될 수 있다.

비유컨대 물이 팔팔 끓을 때, 뚜껑을 열어주면

끓는 속도가 확연히 줄어드는 것과 같다.

​

​

② 소시호탕의 인삼은 固表를 시키기 때문에 해열을 방해한다.

보중익기탕과 생맥산에 들어있는 인삼은 自汗에 쓰기 때문에

발한을 억제하는 효과가 있다고 생각되며

소시호탕은 인삼이 들어 있기 때문에 발산을 방해한다.

고로 보편적인 해열제라고 할 수 없다.

​

​

③ 이 원장님은 주로 대청룡탕과 갈근해기탕을

발열초기에 사용하며 갈근해기탕이

보편적인 해열제에 가깝다고 생각한다고 하였다.

​

​

④ 그런데 이 원장님의 진료형태가

일반적이지 않는 면이 있는 것으로 알고 있는데,

보험한약이나 달여 놓은 한약을 미리 환자에게 주고

카톡으로 실시간으로 증상을 캐치한 후

적응증에 해당되는 처방을 투약한다는 점이다.

​

보통 일반적인 한의원의 경우

set point에 도달하기 전 환자를 보기 힘든데,

이런 형태의 진료는 그것을 가능하게 한다는 면이 있다.

​

​

​

고려 사항들

소시호탕이 보편적인 해열제라고 할 수 있느냐 없느냐를 떠나서

우선 몇 가지 지식들을 다시 검토해보고자 한다.

​

​

① 양방에서 해열제란 무엇인가?

Aspirin과 NSAID는 항 염증, 진통 및 해열제로

거의 1세기 동안 사용되어 왔지만,

작용기전은 1971년에 들어서야 Vane 등에 의하여 밝혀졌다.

​

즉 aspirin이나 indomethacin이

prostaglandin(이하 PG) 생합성효소를 억제하며,

또한 염증과 발열의 병인에 있어서 PG가 관여한다는 사실을 증명하였다.

이로써 현재 NSAID의 작용기전은 정도의 차이는 있으나

PG 생성 억제에 의한다는 것이 확실해졌다.

​

(「이우주의 약리학강의」 6판, 안영수 엮음, 의학문화사, 2008)

​

​

② 해열과 발한

체온조절의 기준온도(set point)가

갑자기 상향조정되면 체온은 미처 상승하지 못하였으므로

조절시스템은 기준온도까지 체온을 상승시키기 위하여

운동을 증가시키고 피부혈관을 축소시키며 발한을 억제한다.

​

상향되었던 기준온도가 원상으로 돌아오면

해열과정이 진행되는데 이때 체온이 기준온도보다 높기 때문에

체열손실 기전이 작용하여 피부혈관이 확장되고 땀을 흘리게 된다.

​

(「인체생리학」 김기환ㆍ김전 저, 의학문화사, 2008)

​

​

③ 마황, 계지, 시호, 석고

상한론에서 발열에 관한 핵심적인 약물을 꼽으라면

역시 마황, 계지, 시호, 석고를 들 수 있지 않을까 생각하며

그들의 약리적인 측면을 면역적인 부분을 제외하고

간단하게 정리해보면 다음과 같다.

​

마황의 ephedrine은 교감신경 흥분작용이 있다.

심근의 β1수용체와 말초혈관의 α1수용체를 흥분시켜

심박수와 심박출량을 증가시키고

혈관 평활근을 수축시켜 혈압을 상승시킨다.

​

계지의 정유는 혈관을 확장시키고

혈액순환을 조절하며 체표의 혈액순환을 증가시킨다.

또한 계지의 해열과 체온하강 작용은

피부혈관의 확장으로 열발산이 증가되고

발한을 촉진시키기 때문이다.

​

시호는 중추신경계 억제작용이 있으며,

시호의 saikosa-ponin AㆍB는 뇌하수체전엽을 흥분시켜

부신피질 호르몬 합성과 분비를 증가시킴으로써

여러 염증 반응과정에 대한 억제작용이 있다

(스테로이드와 비슷하다).

​

4%의 석고주사액 1㎖/㎏ 이상을

집토끼와 고양이에게 정맥주사한 결과

호흡억제, 혈압강하, 혈류량 감소,

심박동 감소 등의 결과가 나타났다.

​

(「한약약리학」 김호철 저, 집문당, 2008)

​

​

​

​

​

​

​

필자의 생각들

태양병 즉 오한과 발열이 동시에 나타나는 상황에서

심박수를 증가시키고 말초혈관을 수축시키는

마황을 쓴다는 방식은 양방에서는 보기 힘든 방식인 것 같다.

​

해열을 위해서

pseudoephedrine제제를 쓴다는 이야기를 들어본 적이 없다.

마황탕을 발한해표라고 표현해서

우리 생각에는 발한을 통해서 해열이 되는 것처럼 생각이 되지만,

<그림>만 보면 기준온도(set point)가 내려갈 상황이 되어서

내려가면서 결과적으로 혈관확장이 되는 것으로 되어 있다.

​

A

발한해표하면 떠오르기 쉬운 생각

발한→해열→체온저하

​

​

B

기준온도 그림에 근거한 경우

상황종료→기준온도저하→혈관확장→발한→체온저하

​

​

발한이 기준온도가 떨어져서 생긴 결과냐?

아니면 발한을 통해서 기준온도가 떨어지느냐?

​

근거로만 보면 발한이

기준온도가 떨어지면서 생긴 결과라고 보는 것이 타당한 것 같다.

그렇다면 마황탕의 경우는 높아진 기준온도에

더 빨리 도달하게 해서 감기를 빨리 낫게 만들어서

기준온도가 정상으로 돌아오면서

발한이 이루어지는 것이 아닌가 생각이 된다.

​

​

전반적으로 (면역적인 부분을 제외하고)

마황은 중추를 흥분시키고 계지는 혈관을 확장시키며

시호는 중추를 억제하고 석고는 순환을 떨어뜨리는 효과를

가지고 있는 것 같다.

​

양방의 해열제와 한약을 대응시키기는 정말 힘들지만,

그래도 억제한다는 면에서는 양방의 해열제는

마황보다는 시호나 석고와 가깝지 않을까 생각된다.

더불어 태양병, 소양병, 양명병을 다시 살펴보면 다음과 같다.

​

​

A 태양병

set point에 다다르기 전에 chills(오한)와 fever(발열)가 동시에 나타나는 구간

→ 마황탕(보험한약으로는 갈근탕이나 대청룡탕을 생각해볼 수 있다)

​

​

B 소양병

set point에 다다르고 나서

체온이 set point 위아래로 오르내리면서

fever(발열)와 chills(오한)가 따로 나타나는 구간→ 소시호탕

​

​

C 양명병

set point이상이 되면서

fever(발열)와 sweating(발한)이 동시에 일어나는 상태→ 백호탕

​

​

​

결론적으로 상기 원장님이 제시한

발한이 되어야 해열이 된다는 가정은 아직은 의문이 든다.

​

근거로만 본다면 발한은

기준온도가 내려가면서 결과로서 생기는 현상이다.

그렇다면 인삼이 固表하기 때문에

해열에 방해된다는 의견도 이해하기 힘들다.

​

또한 상한론에서 인삼은

진액보충의 의미가 강한 것으로 알고 있다.

하지만 오한발열이 동시에 나타나는 태양병의 경우는

소시호탕이 적응증이 될 수 없음은 당연하며

마황탕류(보험한약으로는 갈근탕이나 대청룡탕)가

적응증이라고 볼 수 있다.

​

결국 상한론의 내용을

어느 정도 받아들인다는 가정 하에서,

우리가 일반적으로 보는 발열환자의 경우

set point에 다다르기 이전의 환자들을

쉽게 볼 수 없는 상황이기 때문에,

소시호탕을 쓸 경우가 많다고 생각된다.

​

하지만 필자의 글에서

소시호탕이 양방의 해열제처럼

고열에 보편적인 해열효과를 가진 것으로 이해된다면

분명히 잘못되었으며 이 글을 통해서 정정하고자 한다.

​

​

*필자의 글에 코멘트를 해준

춘천 봄내한의원 장혜정 원장님께 감사의 뜻을 전합니다.

​

​

​

이준우 / 경기 탑마을경희한의원 원장

출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

​

몸살감기로 내원하다

10월 중순에 40대 초반의 남자 환자가 몸살감기를 호소하면서 내원하였다.

키는 1m80이 넘는 큰 키였으며 얼굴이 작고 약간 마른 체구였다.

6일 전부터 감기가 시작되었는데,

지금은 온몸이 아프고 두통이 심하며 오한발열(惡寒發熱)이 있다는 것이다.

​

고막체온계로 체온을 재보니 37.2도였는데,

집에서 체온을 재보면 37도와 38도 사이를 오르내린다고 하였다.

편도는 많이 발적(發赤)되어 있었으나 목이 조금 불편할 뿐 인후통은 없었으며,

비점막은 발적되어 있고 약간의 비루도 보였으나 코 증상 역시 호소하지 않았다.

요컨대 이비인후과 증상보다는 몸살 위주의 감기환자였다.

​

맥(脈)은 현삭(弦數)하고 혀는 빨가며 설태는 얇아,

육경변증(六經辨證)상 소양병(少陽病)으로 진단하여

침 치료와 함께 소시호탕 보험한약을 3일분 처방하였다.

​

4일 후에 내원하였는데,

신통(身痛), 두통(頭痛), 오한발열(惡寒發熱)은 더 이상 없다고 하였으며

목소리가 조금 가라앉는다고 하여 인후부의 염증을 가라앉힐 목적으로

형개연교탕 보험한약을 4일분 처방하고 마무리 지었다.

​

침 맞으면서 이야기하기를

태어나서 그렇게 심하게 몸살을 앓은 적이 없었다고 하였으며,

특히 소시호탕 보험한약을 먹고 열이 떨어지면서 몸이 편안해지기 시작했다고 하였다.

​

​

​

​

​

발열

감염시 나타나는 발열 현상은

체온조절 기전이 파괴되어 나타나는 것이 아니라

체온조절의 목표가 되는 기준온도(set point)의 상승에 의한 것으로 생각된다.

따라서 발열 환자는 상향 조정된 기준온도에 따라 더위나 추위에 반응하게 된다.

​

체온조절의 기준온도가 갑자기 상향 조정되면<그림 참조>

체온은 미처 상승하지 못하였으므로 조절시스템은

기준온도까지 체온을 상승시키기 위해 운동을 증가시키고

피부혈관을 축소시키며 발한을 억제한다.

​

그 결과 환자는 오한(chill)을 느끼고 떨며 손발은 차가워지면서 피부는 마르게 된다.

이렇게 하여 체온이 상승하여 기준온도에 도달하면

환자는 더 이상 오한을 느끼지 않고 떨기도 멈추고 피부는 뜨거우면서 건조해진다.

(「인체생리학」, 김기환ㆍ김전 저, 의학문화사, 2008)

​

​

발열은 단순한 체온의 상승이 아니라

감염에 대한 생체의 적극적인 방어반응으로,

발열이 인체에 유리한 현상들이 관찰되었는데 다음과 같다.

​

첫째 항균제가 나오기 전 말라리아 발열요법으로 매독을 치료했다.

둘째 임질균성 심내막염에 고온요법이 이용되었다.

셋째 세균성 복막염 환자에서 체온이 높았을 때 사망률이 적었다.

넷째 그람음성 균혈증 환자에서 체온 상승의 정도와 생존율이 비례하였다.

다섯째 수두에 걸린 환자에게 해열제(acetaminophen)를 사용했을 때 발진의 딱지가 앉는 것이 늦어졌다.

여섯째 Rhinovirus의 감염을 받은 성인에서 해열제를 씀으로써 균의 번식이 더 오래 계속되었다.

(「소아과 진료」, 홍창의 저, 고려의학, 2003)

​

​

​

소양병(少陽病)

감염으로 인해 기준온도 즉 set point가 바뀌고

기준온도에 도달할 때까지 오한발열이 동시에 나타나는 상황을 태양병(太陽病)이라고 한다면,

소양병(少陽病)은 기준온도에 도달하고 나서 열이 오르내리는 상황이라고 볼 수 있다.

​

상기 환자와 같이 감기가 걸리고 나서 6일이 지났음에도 불구하고

열이 오르내릴 경우를 소양병이라고 변증할 수 있으며,

​

그럴 경우 소시호탕이나

시평탕(소시호탕+평위산, 소아발열에 다용할 수 있다)ㆍ

시호계지탕과 같은 보험한약으로 효과적으로 다스릴 수 있겠다.

​

그래서 날씨가 추워지고 감기환자가 많아질 때,

발열을 동반한 감기환자들에게 보다 적극적으로 대처하기 위해서는

시호지제의 준비가 필요하다고 생각된다.

​

​

​

이준우 / 경기 탑마을경희한의원 원장

출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

문제제기

​

얼마 전에 한 원장님이 필자의 글 중에서

“39도가 넘는 고열인 경우 연교패독산과 함께

소시호탕 보험한약을 투약하면 효과적이다”

​

(보험한약 임상사례 14)라는 부분을 지적하면서

“소시호탕은 보편적인 해열제라고 말할 수 없다”고 주장하였다.

​

그 원장님의 주장을 필자 나름대로 정리해보면 다음과 같다.

​

① 발열초기에는 발산이 되어야 해열이 될 수 있다.

특히 발산이 되면서 압력이 낮아져야 빠른 해열이 될 수 있다.

비유컨대 물이 팔팔 끓을 때, 뚜껑을 열어주면 끓는 속도가

확연히 줄어드는 것과 같다.

​

② 소시호탕의 인삼은 고표(固表)를 시키기 때문에 해열을 방해한다.

보중익기탕과 생맥산에 들어있는 인삼은 자한(自汗)에 쓰기 때문에

발한을 억제하는 효과가 있다고 생각되며,

소시호탕은 인삼이 들어 있기 때문에 발산을 방해한다.

고로 보편적인 해열제라고 할 수 없다.

​

③ 이 원장님은 주로 대청룡탕과 갈근해기탕을 발열초기에 사용하며

갈근해기탕이 보편적인 해열제에 가깝다고 생각한다고 하였다.

​

④ 그런데 이 원장님의 진료형태가

일반적이지 않는 면이 있는 것으로 알고 있는데,

보험한약이나 달여 놓은 한약을 미리 환자에게 주고

카톡으로 실시간으로 증상을 캐치한 후

적응증에 해당되는 처방을 투약한다는 점이다.

​

보통 일반적인 한의원의 경우

set point에 도달하기 전 환자를 보기 힘든데,

이런 형태의 진료는 그것을 가능하게 한다는 면이 있다.

​

​

​

​

고려 사항들

​

소시호탕이 보편적인 해열제라고 할 수 있느냐 없느냐를 떠나서

우선 몇 가지 지식들을 다시 검토해보고자 한다.

​

​

① 양방에서 해열제란 무엇인가?

Aspirin과 NSAID는 항 염증, 진통 및 해열제로

거의 1세기 동안 사용되어 왔지만,

작용기전은 1971년에 들어서야 Vane 등에 의하여 밝혀졌다.

​

즉 aspirin이나 indomethacin이 prostaglandin(이하 PG) 생합성효소를 억제하며,

또한 염증과 발열의 병인에 있어서 PG가 관여한다는 사실을 증명하였다.

이로써 현재 NSAID의 작용기전은 정도의 차이는 있으나

PG 생성 억제에 의한다는 것이 확실해졌다.

(「이우주의 약리학강의」 6판, 안영수 엮음, 의학문화사, 2008)

​

​

​

② 해열과 발한체온조절의 기준온도(set point)가

갑자기 상향조정되면 체온은 미처 상승하지 못하였으므로

조절시스템은 기준온도까지 체온을 상승시키기 위하여

운동을 증가시키고 피부혈관을 축소시키며 발한을 억제한다.

​

상향되었던 기준온도가 원상으로 돌아오면 해열과정이 진행되는데

이때 체온이 기준온도보다 높기 때문에 체열손실 기전이 작용하여

피부혈관이 확장되고 땀을 흘리게 된다.

(「인체생리학」 김기환ㆍ김전 저, 의학문화사, 2008)

​

​

​

③ 마황 계지 시호 석고

상한론에서 발열에 관한 핵심적인 약물을 꼽으라면

역시 마황 계지 시호 석고를 들 수 있지 않을까 생각하며

그들의 약리적인 측면을 면역적인 부분을 제외하고

간단하게 정리해보면 다음과 같다.

​

마황의 ephedrine은 교감신경 흥분작용이 있다.

심근의 β1수용체와 말초혈관의 α1수용체를 흥분시켜

심박수와 심박출량을 증가시키고

혈관 평활근을 수축시켜 혈압을 상승시킨다.

​

계지의 정유는 혈관을 확장시키고 혈액순환을 조절하며

체표의 혈액순환을 증가시킨다. 또한 계지의 해열과 체온하강 작용은

피부혈관의 확장으로 열발산이 증가되고 발한을 촉진시키기 때문이다.

​

시호는 중추신경계 억제작용이 있으며,

시호의 saikosa-ponin AㆍB는 뇌하수체전엽을 흥분시켜

부신피질 호르몬 합성과 분비를 증가시킴으로써

여러 염증 반응과정에 대한 억제작용이 있다(스테로이드와 비슷하다).

​

4%의 석고주사액 1㎖/㎏ 이상을 집토끼와 고양이에게

정맥주사한 결과 호흡억제, 혈압강하, 혈류량 감소,

심박동 감소 등의 결과가 나타났다.

(「한약약리학」 김호철 저, 집문당, 2008)

​

필자의 생각들

태양병 즉 오한과 발열이 동시에 나타나는 상황에서

심박수를 증가시키고 말초혈관을 수축시키는

마황을 쓴다는 방식은 양방에서는 보기 힘든 방식인 것 같다.

​

해열을 위해서 슈도에페드린(pseudoephedrine)제제를

쓴다는 이야기를 들어본 적이 없다.

​

마황탕을 발한해표라고 표현해서

우리 생각에는 발한을 통해서 해열이 되는 것처럼 생각이 되지만,

<그림>만 보면 기준온도(set point)가 내려갈 상황이 되어서

내려가면서 결과적으로 혈관확장이 되는 것으로 되어 있다.

​

A 발한해표하면 떠오르기 쉬운 생각: 발한→해열→체온저하

​

B 기준온도 그림에 근거한 경우: 상황종료→기준온도저하→혈관확장→발한→체온저하

​

​

발한이 기준온도가 떨어져서 생긴 결과냐?

아니면 발한을 통해서 기준온도가 떨어지느냐?

​

근거로만 보면 발한이 기준온도가 떨어지면서

생긴 결과라고 보는 것이 타당한 것 같다.

​

그렇다면 마황탕의 경우는 높아진 기준온도에

더 빨리 도달하게 해서 감기를 빨리 낫게 만들어서

기준온도가 정상으로 돌아오면서

발한이 이루어지는 것이 아닌가 생각이 된다.

​

전반적으로 (면역적인 부분을 제외하고)

마황은 중추를 흥분시키고

계지는 혈관을 확장시키며

시호는 중추를 억제하고

석고는 순환을 떨어뜨리는 효과를 가지고 있는 것 같다.

​

양방의 해열제와 한약을 대응시키기는 정말 힘들지만,

그래도 억제한다는 면에서는 양방의 해열제는

마황보다는 시호나 석고와 가깝지 않을까 생각된다.

​

​

더불어 태양병 소양병 양명병을 다시 살펴보면 다음과 같다.

​

A 태양병

set point(기준 온도)에 다다르기 전에 chills(오한)와 fever(발열)가 동시에 나타나는 구간

-->마황탕(보험한약으로는 갈근탕이나 대청룡탕을 생각해볼 수 있다)

​

B 소양병

set point(기준 온도)에 다다르고 나서

체온이 set point(기준 온도) 위아래로 오르내리면서

fever(발열)와 chills(오한)가 따로 나타나는 구간--> 소시호탕

​

C 양명병

set point(기준 온도)이상이 되면서

fever(발열)와 sweating(발한)이 동시에 일어나는 상태-->백호탕

​

​

​

​

결론적으로

​

상기 원장님이 제시한 발한이 되어야

해열이 된다는 가정은 아직은 의문이 든다.

​

근거로만 본다면 발한은 기준온도가 내려가면서

결과로서 생기는 현상이다.

​

그렇다면 인삼이 고표(固表)하기 때문에

해열에 방해된다는 의견도 이해하기 힘들다.

​

또한 상한론에서 인삼은 진액보충의 의미가 강한 것으로 알고 있다.

하지만 오한발열이 동시에 나타나는 태양병의 경우는

소시호탕이 적응증이 될 수 없음은 당연하며

마황탕류(보험한약으로는 갈근탕이나 대청룡탕)가

적응증이라고 볼 수 있다.

​

결국 상한론의 내용을 어느 정도 받아들인다는 가정 하에서,

우리가 일반적으로 보는 발열환자의 경우

set point에 다다르기 이전의 환자들을

쉽게 볼 수 없는 상황이기 때문에,

소시호탕을 쓸 경우가 많다고 생각된다.

​

하지만 필자의 글(보험한약 임상사례 14편)에서

소시호탕이 양방의 해열제처럼

고열에 보편적인 해열효과를 가진 것으로 이해된다면

분명히 잘못되었으며 이 글을 통해서 정정하고자 한다.

​

​

​

이준우 / 경기 탑마을경희한의원 원장