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1) 만성신부전의 핵심병인병기
만성신부전은 대부분 각종 고질적인 만성신장질환이 반복되면서 발생하는데,
중의에서는 일반적으로 선천부족先天不足, 외사外邪의 침범,
노권勞倦으로 인한 내상內傷, 음식부절飲食不節, 오
래된 병으로 인한 허증虛證 등을 병인으로 본다.
장 선생은 만성신부전의 복잡한
병인병기의 핵심을 신허腎虛, 혈어血瘀, 습독濕毒으로 보았다.
신기부족腎氣不足이 심해지면 신양허손腎陽虛損에 이르고 신원쇠패腎元衰敗로 발전한다.
혈어기체血瘀氣滯가 진행되면 어혈내적瘀血內積으로 발전하고 결국 어독호결瘀毒互結에 이른다.
습독내온濕毒內蘊이 진행되면 습독상역濕毒上逆으로 이어지고 습독사범濕毒四泛으로 발전한다.
장 선생은 이러한 허虛, 어瘀, 독毒이 점차적으로 가중되는 과정이
만성심부전이 점차 심해지는 근본병기라는 이론을 제시했다.
2) 만성신부전 문진問診 특징
만성신부전 발병초기의 환자에게서는
일반적으로 수종, 어지럼증, 소변량 감소 등의 증상이 나타나며
특이증상이 나타나는 경우는 극히 드물다.
발병 중기 이후에는 야뇨가 잦고, 사지냉증 등의 증상이 발생한다.
일반적으로 하루 소변량의 1/3 가량이 밤에 배출되는데
신부전이 점차 심해짐에 따라 2/3 이상으로 늘게 된다.
사지냉증, 오한 등의 증상은 연령이 많을수록 더욱 두드러지는 상견증상으로
신허가 한층 더 심각해졌음을 뜻한다.
신부전말기의 환자는 오심과 구토, 피부의 가려움증, 맑고 양이 많은 무취의 소변,
각종 출혈 등의 증상을 보이고 마지막으로 기촉氣促, 난와難臥, 신혼神昏,
섬어譫語, 정신혼미 및 사망에 이르게 된다.
오심과 구토는 초기에는 이를 닦을 때 나타나고,
점차 발전하여 식사나 탕약을 복용할 때도 나타난다.
때문에 많은 환자들이 이를 위장병으로 오인하고
만성위염 치료를 받다가 병세가 깊어지기도 한다.
피부 소양증은 습독濕毒이 외범기부外犯肌膚하여 생기는 증상으로 가슴과 등에 많이 나타난다.
노인환자의 양쪽 다리에 나타나는 가려움증은 신쇠갈腎衰竭과는 무관하다.
맑은 양의 소변은 신부전 말기에 나타나는 증상으로
신원휴손腎元虧損으로 인해 내독소內毒素를 배출하지 못하기 때문에 생긴다.
신원腎元의 휴허는 소변냄새로 판단할 수 있다.
출혈은 신원휴허腎元虧虛로 인한 기불섭혈氣不攝血이 원인인데,
잇몸출혈, 비강鼻腔출혈, 근육출혈, 폐출혈,
토혈, 혈변 등 다양한 증상으로 표현될 수 있다.
숨을 헐떡거리고 눕지 못하는 증상은
심양心陽과 심기心氣가 부족하여 발생하는
사입심포邪入心包증의 전조증상이다.
만약 병세가 깊어져 사입심포邪入心包가 되면
신혼섬어神昏譫語, 혼미昏迷 등이 출현하고 사망할 가능성이 높다.
전통적으로 중의는 요통腰痛이 신허의 중요한 증상이라고 인식해왔다.
그러나 장선생은 임상연구를 통해 만성신부전 환자에게서
요통증상이 나타나는 비율이 전체의 35%이하라는 사실을 발견하고,
“요통은 만성신부전의 주증主症에 속할 수 없다.”는 의견을 제기하였다.
3) 만성신부전 망진望診 특징
장 선생은 색色, 설舌, 설하舌下, 피부갑착皮膚甲錯의 변별을 중시하는
“만성신부전 망진사요望診四要”법을 제시하였다.
색色은 안색과 윤기를 보는 것으로 장부의 기운을 그대로 반영하는데,
만성신부전에서는 질병의 진전에 따라 정상, 위황萎黃, 황백晄白, 여흑黧黑 등의 순서로 변한다.
참고로 500건의 임상사례 통계에서 혈중크레아티닌이 451μmol/L인 환자의 안색은
여흑黧黑인 사례가 91.85%로 나타났다.
설舌은 설체舌體, 설질舌質, 설태舌苔를 살펴 허虛, 어瘀, 습濕을 판단하는 것이 중요하다.
설체가 반대胖大한 것은 비신양허脾腎陽虛에 속하고,
설질이 홍강紅絳한 것은 간신음허肝腎陰虛, 어혈내조瘀血內阻에 속하며,
설태가 황니黃膩 또는 백니白膩한 것은 습독내온濕毒內蘊에 속한다.
설하舌下를 보는 것도 매우 중요하다.
장 선생은 설하맥락舌下脈絡의 색이 연한 것은
간신부족肝腎不足과 기혈허약氣血虛弱을 반영하는 것이고,
설하정맥이 울혈로 인해 두꺼워지고
청자青紫색 혹은 자흑紫黑색을 띄는 것은 혈어血瘀에 속한다고 보았다.
설색이 짙어질수록 병세가 깊다는 것을 의미한다.
설질, 설체, 설하맥락, 설색 등을 전체적으로 살펴서
이를 증상과 결합하여 종합적으로 분석해야 한다.
통계에 따르면 98건의 만성신부전 환자 중,
설하맥락에서 혈어증을 나타내는 환자가 전체의 89%로 달하고,
병세가 깊어짐에 따라 혈어증의 비율이 높아
지는 것으로 나타났다.
피부갑착甲錯은 신허혈어腎虛血瘀, 기혈허약氣血虛弱으로
피부에 영양을 공급하지 못하거나 습독사범濕毒邪泛이 원인이다.
일반적으로는 하지에서 시작되어 상지로 번진다.
1) 신허혈어론腎虛血瘀論과 보신활혈법補腎活血法
장 선생은 1978년 “신허혈어腎虛血瘀” 개념을 제시하였다.
그는 신허腎虛와 혈어血瘀는
각 종 노년성 질환과 만성질환에서 나타나는 병리적 기초인데,
이들은 각각 독립적으로 존재하는 것이 아니라,
신허는 반드시 혈어를 동반하며,
신허가 본이고 혈어가 표인 관계를 형성하고 있다고 주장하였다.
또한 신허와 혈어는 상호발전의 악순환을 불러일으킬 수 있으므로
이 부분에 각별히 주의해야 한다고 강조하였다.
신허혈어론에서는 신허와 혈어를
노쇠老衰의 생리적 특성이자 병리기전으로 파악한다.
인체의 노쇠는 “허虛-어瘀-노쇠老衰”의 과정으로 진행되며,
신허혈어는 “구병급신久病及腎(질병이 오래되면 신장에 영향을 미친다)”과
“구병다어久病多瘀(질병이 오래되면 어혈이 있다)”의 결과이다.
즉, 신허혈어는 각종 만성병의 병리적 기초이자
여러 질병에서 공통적으로 나타나는 비특이적 반응이다.
신허혈어를 치료에는
이병동치異病同治와 부정거사扶正祛邪의 원칙에 따라
각 병증에 상응하는 보신활혈법補腎活血法을 사용한다.
이 때 보신활혈법은 단순히
보신약補腎藥과 혈혈화어약活血化瘀藥을 더하는 것이 아닌,
두 방법이 서로 유기적으로 결합되고 통일될 수 있도록 해야 한다.
장 선생은 보신활혈법의 작용원리를
신경내분비계와 자율신경계를 조절함으로써
인체가 분자생물학 수준의 평형을 이루어 면역체계, 미세순환 등을
종합적으로 개선하는 것이라고 생각했다.
2) 보신補腎, 활혈活血, 통부배독通腑排毒의 결합치료
장 선생은 만성신부전 연구과정에서 “신허혈어腎虛血瘀”증 외에도
병정의 연장, 병세의 가중, 연령 증가에 따라
“부기부통腑氣不通, 탁도내온濁度內蘊”이라는
보편적인 병리적 기초가 있음을 발견하였다.
이에 따라 보신補腎, 활혈活血, 통부배독通腑排毒 세 가지 치법을
함께 사용하는 결합치료 개념을 새롭게 제시하였고 결합치료를 실현하는 처방인
“신쇠배독산腎衰排毒散”을 창안하였다.
구체적인 임상치료에서
보신補腎의 중심 약물은 부조부열不燥不熱한 동충하초이며,
변증에 따라 보골지, 여정자, 한련초, 두충, 복분자, 선모, 선령비 등을 선택적으로 사용한다.
황기를 중용重用하는 것도 장 교수의 용약특징 가운데 하나이다.
장 교수는 황기의 양을 일반적으로는 30~60g, 많게는 90~120g 정도를 사용한다.
대량의 황기는 보신익기건비補腎益氣健脾 효과를 강화하고 단백뇨 등을 치료하는 효과가 좋다.
활혈화어약으로는 천궁, 단삼, 적작약, 오령지, 生포황 등 약재를 중용한다.
이들은 신염 발병단계의 중요한 병리기전인 면역반응으로 일어나는
사구체 내의 응혈기제에 관여하여, 국부의 혈액순환을 조절하고 신장혈관을 확장시켜
신장의 혈류량을 증가시키는 작용을 한다.
온溫한 성질을 가진 삼릉, 아출, 천산갑 등의 활혈파혈약은
신장의 미세순환을 개선하고 섬유조직의 흡수를 촉진시켜 사구체의 유리화
또는 섬유화를 방지하는데 뛰어난 효과를 발휘한다.
이 밖에 장홍화藏紅花도 자주 사용하는 약물이다.
장 선생은 활혈화어법은 질병 초기에 사용하면 더욱 큰 효과를 볼 수 있기 때문에,
환자의 제 증상이 뚜렷해지기 전부터 사용하는 것이 좋다는 점을 강조한다.
장 선생은 “배독排毒”법은
중의의 통부배독通腑排毒과 서의의 장청소법을 결합한 것이다.
장교수는 만성신부전의 치료에
“활성탄活性炭”의 흡수원리를 응용해 “탄류약碳類藥”을 즐겨 사용한다.
상용약은 대황탄大黃炭, 해조탄海藻碳이다.
탄류약물은 체내 독소 축적을 감소시키고
혈중 크레아티닌과 혈중 요소질소를 낮추는 효과가 있다.
【조성】 황기60g, 동충하초2~9g, 여정자10g, 한련초10g, 삼릉15g, 아출15g, 천궁15g,
당귀10g, 백작약10g, 토복령15g, 인진15g, 대황10g, 복령10g, 차전초10g, 포황炭10g,
대황탄炭30g.
【용법】 매일 1첩씩 물에 달여서 2회로 나눠 복용,
신부전 치료는 탕약 복용과 함께 신부전 관장액으로 매일 관장 보류한다.
(신부전 관장액 : 대황, 청대, 대황炭, 토복령, 적작약)
【공효】 보신활혈補腎活血, 거습강역祛濕降逆
【주치】 신부전, 단백뇨, 신기능부진 등 각종 만성신장병
【방해 및 가감】 본 방제는 보기활혈補氣活血을 중심으로 병증에 따라 약물량을
적절히 가감하여 사용하는 것이 특징이다.
보기補氣를 강조할 때는 황기의 양을 늘려 처방하고
동충하초와 함께 배오하여 체력을 증강시킨다.
자보간신滋補肝腎에는 여정자, 한련초를 중용하고,
활혈화어를 강조할 때는 적작약, 삼릉, 아출, 천궁 등을 중용한다.
만성신부전의 모든 단계에서
혈허혈어血虛血瘀증이 나타나는 공통점이 있으므로, 당귀, 백작약을 함께 사용한다.
화습化濕작용을 강화할 때는 토복령, 인진을 중용하고,
강탁降濁할 때는 대황을 중용한다.
이수利水에는 복령과 복령피, 차전초 등을 중용한다.
대황, 청대, 대황탄, 토복령 등으로 구성된 관장액으로
매일 관장하면 습독濕毒을 배출하는데 도움이 되고 종합적인 치료효과도 좋아진다
• 모씨, 남, 48세, 고혈압 10년, 핍력乏力, 오심 1년
【초진】 1년 반 전, 양 하지에 부종이 생기고 소변검사에서
단백질(+++), 뇨잠혈(+)이 발견되었으나 중시하지 않았다.
1년 전 뚜렷한 핍력과 허리의 시큰거림이 발생하였다.
신기능 검사에서 요소질소(BUN)17.36mmol/L, 크레아티닌(Cr)366.5mmol/L,
복부초음파에서는 양측 신실질腎實質 손상 및 양측 신장 체적 축소가 나타났다.
현재 환자는 허리의 시큰거림, 핍력, 오심, 식욕감퇴, 복부 팽만감, 어지럼증,
양쪽 하지의 가벼운 부종, 소변량 감소 등의 증상이 나타남.
설질은 담안淡暗하고 설태는 백니白膩하며 맥은 세활細滑하다.
•진단 : 중의의 ‘관격關格’에 속하며, 서의진단은 만성신부전, 고혈압성신장병이다.
•중의변증 : 비신휴허脾腎虧虛, 습탁내온濕濁內蘊, 탁사범위濁邪犯胃.
•치법 : 보신익기補腎益氣, 활혈화어活血化瘀, 강역활탁降逆活濁
•처방 : 황기60g, 백출30g, 복령20g, 단삼30g, 삼릉15g, 아출15g, 천궁15g,
토복령15g, 대황10g, 대황탄10g, 차전자10g, 차전초10g을 처방하였다.
【2진】 탕약을 한 달 복용한 후 허리의 시큰거림과 핍력은 호전되었다.
오한, 오심, 식욕부진, 하지부종이 있으며 소변량이 늘었다.
설질은 담암淡暗하고 설태는 백니白膩하며 맥은 세활細滑하다.
신기능검사에서 BUN: 15.17mmol/L, Cr: 320.5mmol/L로 나타났다.
장 선생은 원방에 선모10g, 선령비10g, 진피10g, 사인8g을 가미하여
온신건비溫腎健脾하고 성위醒胃하는 효과를 강화하였다.
초진으로부터 3달 후 환자의 모든 증상이 호전되었고 신기능 수치는
BUN : 13.15mmol/L, Cr : 287.5mmol/L로 나타났다,
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