CPG 속 반하사심탕의 모습은? (표 1 참조)

​

CPG 속 반하사심탕은 어떤 모습일까?

총 6가지 CPG에 반하사심탕이 등장한다.

대부분 1990년대 후반 이후 축적된

임상근거에 기반한 내용을 담고 있다.

​

​

우선, 화학요법 시 발생하는

설사에 대한 활용이 가장 눈에 띈다.

“암 보완대체요법 클리니컬 에비던스 2016년판”에서는

서양의학으로 치료방법이 없는 경우 보완의료로서

한방약을 활용할 수 있으며, 실제로 이 측면에서

한방약이 유효함을 언급하였다.

​

이와 함께 각 한방처방별 적응증을 소개했는데,

이 중 반하사심탕을 ‘항암제로 인한 설사’에

응용할 수 있다고 제안했다.

​

“분자종양마커 진료가이드라인 제1판”에서는

보다 구체적인 내용이 제시되었다.

‘CPT-11(이리노테칸)에 의한 지연성 설사에

예방법이 있는가?’라는 임상질문(CQ, Clinical

Question)에 대해 탄산수소나트륨, 산화마그네슘,

우르소데옥시콜산과 함께 반하사심탕을 사용할 수

있다고 언급했다.

​

더 나아가 ‘CPT-11에 의한 설사에 대한

치료법이 있는가?’라는 임상질문에 대해서는

반하사심탕에 함유된 황금의 플라보노이드 배당체인

바이칼린이라는 물질에 β-glucuronidase를 억제하는

작용이 있기 때문에 CPT-11 투여 2~3일 전부터

반하사심탕을 복용하였을 때 90%의 예방효과를

보인다고 언급했다.

​

항암제 이리노테칸에 의한 설사의 예방과 치료에 대한

임상질문에 임상근거에 기반하여 대대적으로

반하사심탕이 등장한 것이다.

​

​

​

구강질환에 대한 언급도 눈에 띈다.

먼저 구취에 대해 다룬 “구취에 대한 대응과 구취증

치료지침 2014”에서는 구취에 사용할 수 있는

한방처방 중 하나로 반하사심탕을 제안했는데,

이 외 감초사심탕, 생강사심탕, 백호가인삼탕도

함께 제안되었다.

​

구강편평태선 관련 내용도 있다.

“구강편평태선 전국조사에 기초한 병태분석 및 진단기준,

치료방침 제안”에서 사용할 수 있는 한방처방 중 하나로

반하사심탕을 제안했다.

​

반하사심탕 외에도 적응증에 구내염이 포함된

황련탕, 인진호탕, 그리고 면역기능저하를 개선할 수 있는

십전대보탕, 보중익기탕 등을 환자의 상태에 따라

사용할 수 있음이 제안되었다.

​

아쉽게도 비교적 최근 주목을 받기 시작해서인지

암 화학요법 시 발생하는 구내염에 대한 활용을

제안한 CPG는 아직 찾을 수가 없다.

​

​

소아 소화기 증후에 대한 제안을 담은 CPG도 있다.

“반복되는 소아통증의 이해와 대응 가이드라인

개정2판”에서는 흉부불쾌감을 동반한 상복부통증과

복통에 활용할 수 있는 한방처방 중 하나로

반하사심탕을 제안했다.

​

반하사심탕과 함께 제안된 처방으로는

육군자탕, 반하후박탕, 안중산, 계지가작약탕,

계지가작약대황탕, 소건중탕, 대건중탕, 인삼탕이 있다.

​

​

마지막으로 기능성 소화불량에 대한 제안도 찾을 수 있다.

“심신증 진단치료 가이드라인 2016”에서는

기능성 소화불량에 대해 가장 높은 수준의 근거를

확보하고 있는 한방처방은 육군자탕임을 언급하면서,

반하사심탕과 안중산도 환자의 상태에 맞춰

활용할 수 있다고 언급했다.

​

​

​

​

​

​

임상의의 눈

일반적인 한의외래에서 반하사심탕은

급만성위장염과 구내염에 빈번히 활용된다.

​

반하사심탕은 꼭 암 화학요법에 의해

발생하는 것이 아니더라도 원인을 알 수 없이

반복적으로 발생하는 구내염에도

가장 먼저 처방을 고려해 볼만한 처방이다.

​

이 때, 그 효과를 보다 높일 수 있는 팁이 있어

이 점을 공유하고 본고를 마무리하고자 한다.

​

​

예상한 독자도 계시겠지만,

바로 ‘가글 후 삼키는 방식’으로 복용하는 것이다.

필자는 구내염 환자에게 반하사심탕을 활용할 때

주로 엑스제를 활용하는데, 빠른 효과를 위해

2포를 한 번에 복용하도록 처방한다.

​

이 때, 꼭 엑스제를 물에 녹여 입 안에

약 10~20초 정도 머금은 뒤, 삼키도록 하고 있는데,

여기서 또 주의할 점이 있다.

​

엑스제를 물에 녹일 때 주로 따뜻한 물을 사용하는데,

따뜻한 상태로 바로 입에 머금게 되면 구강 내 불편감이

순간 더욱 증대될 수 있다.

​

따라서, 물에 녹인 뒤,

컵 안에 얼음을 2~3개 정도 넣어 식힌 뒤

가글을 하도록 하고 있다.

​

복용법에 따라 처방 자체의 효과가 증대되는 것을

누차 일상 외래에서 경험을 하고 있으므로

독자 여러분들도 진료 시 참고해 보길 바란다.

​

​

​

참고문헌

1. 일본동양의학회 EBM 위원회 진료가이드라인

태스크포스(CPG-TF). 한방제제 관련 기록이 포함된

진료가이드라인(KCPG) 리포트 2019.

​

​

2. 조기호. 증례와 함께하는 한약처방.

우리의학서적. 서울. 2015. p.128-132.

​

​

3. Masaki Kitajima, Yoshihiro Imazu 저.

권승원, 최도영 역. 동서의학이 함께 만드는 새로운 암 치료.

신흥메드싸이언스. 서울. 2014. p.101-108.

​

​

4. 森清志, 廣瀬敬, 町田優, ほか. 進行非小細胞肺癌の

Cisplatin, Irinotecan Hydrochlorideに伴う下痢に対する

半夏瀉心湯の有用性について. 癌と化学療法

1998; 25: 1159-63.

​

​

5. Aoyama T, Nishikawa K, Takiguchi N, et al.

Double-blind, placebo-controlled, randomized

phase II study of TJ-14 (hangeshashinto) for

gastric cancer chemotherapy-induced

oral mucositis. Cancer chemotherapy and

pharmacology 2014; 73: 1047-54.

​

​

6. Takeuchi T, Hongo H, Kimura T, et al. Efficacy

and safety of hangeshashinto for treatment of

GERD refractory to proton pump inhibitors :

Usual dose proton pump inhibitors plus

hangeshashinto versus double-dose proton pump

inhibitors: randomized. Journal of Gastroenterology

2019; 1-12.

​

​

권승원

경희대한방병원

중풍순환신경내과 부교수

​

출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

​

​

​

​

<전형증례>

​

68세 남성.

​

5년 전, 발생한 파킨슨병으로

본원 외래에서 침구치료를 받고 있던 환자이다.

진행성 폐선암으로 진단받고 화학요법을 시작했는데,

화학요법 첫 번째 사이클 적용 후, 3일째부터

물 같은 설사가 하루 3~5회, 4일간 지속되었다고 한다.

​

​

이후, 시행한 검사에서 암의 축소가 확인되어

담당의로부터 동일한 투여량으로 화학요법 두 번째

사이클 진행을 추천받았다.

​

파킨슨병으로 평소 보행이 안 좋았는데,

설사를 자주하다 보니 화장실에 가던 중 넘어질 뻔했다며

걱정하며 상담을 요청했다.

​

이에 설사 발생 예방을 목적으로

두 번째 사이클 진행 1주 전부터 A 엑스제를

아침 저녁 식후 2시간째에 복용하도록 처방했다.

​

이후, 진행된 두 번째 사이클에서는

설사가 발생하지 않았다.

이후 네 번째 사이클까지 동일한 방식으로

A를 복용했으며, 설사 발생 없이 화학요법을 완수하였다.

​

​

오늘의 주인공 A는

바로 반하사심탕(半夏瀉心湯)이다.

​

반하사심탕은 중국 한대(漢代) 처방서

『상한잡병론(傷寒雜病論)』에 처음 등장한다.

당시, 잘못된 치료법 적용으로 인해 발생한

상부위장관 염증을 치료하는 처방으로 제안되었으며,

이후 그 적응증이 오랜 세월 유지되어 왔다.

​

​

이후 과학적 기전에 기반하여

최근에는 암 화학요법 시 발생하는 설사나 구내염 같은

부작용을 완화할 수 있는 처방으로

그 활용의 폭이 넓어졌다.

​

​

반하사심탕 개요

​

구성약물: 반하, 황금, 건강, 인삼, 감초, 황련, 대조

​

효능효과: 체력중등도이면서 명치가 갑갑한 느낌이 있고,

때때로 오심, 구토가 있으며 식욕부진하고 배에서 소리가

울리며 연변 또는 설사 경향인 다음 증상:

​

급만성위장염, 설사 및 연변, 소화불량, 위하수,

신경성위염, 위장허약, 숙취, 트림, 가슴쓰림,

구내염, 신경증 (일본 내 허가사항)

​

​

​

​

반하사심탕 활용의 발전사

​

앞서 언급한 것처럼 반하사심탕은

중국 한대 『상한잡병론』에 처음 등장한다.

『상한잡병론』은 감염질환에 대한 처방을 서술한

『상한론(傷寒論)』과 그 외 다양한 질환에 대한 처방을

서술한 『금궤요략(金匱要略)』으로 구성되는데,

반하사심탕은 이 두 서적에 모두 이름을 올리고 있다.

​

​

먼저, 『상한론』의 내용을 살펴보자.

『상한론』 태양병편(太陽病篇)에서는

“상한(傷寒) 5~6일째 소시호탕(小柴胡湯) 같은

화해제(和解劑)를 사용해야 할 시기에

사하(瀉下) 시키는 치료법을 잘못 적용한 상황”에 대한

대처법 중 하나로 반하사심탕 처방을 제안했다.

​

​

이 때, 함께 등장한 처방이 대함흉탕(大陷胸湯)이다.

『상한론』에서는 명치부 증상에 따라 대함흉탕과

반하사심탕을 구분하여 사용할 것을 주문했는데,

‘명치부가 그득하며 단단하고 아픈 상황’을

결흉(結胸)이라 부르며 대함흉탕을,

​

‘명치가 단지 그득할 뿐 아프지는 않은 상황”이라면

이것은 비(痞)에 해당하며 반하사심탕을 사용할 것을

추천했다.

​

여기서 ‘명치부의 그득함’은

위장관기능에 영향을 줄 수 있는 적절하지 못한 치료법

적용으로 유발된 상부위장관 염증상태를 반영한

증상으로 볼 수 있으며, 그 강도와 경중에 따라

통증 동반 여부가 달라진 것으로 볼 수 있다.

​

곧, 『상한론』의 반하사심탕 적응증은

잘못된 치료법 적용에 따라 발생한

상부위장관 염증이었던 것이다.

​

​

​

『금궤요략』에는 반하사심탕 적응증의

보다 구체적인 동반증상이 함께 제시되었다.

『금궤요략』 구토홰하리병명증치제십칠

(嘔吐噦下利病脈證治第十七)에서는

‘구토하며 장명(腸鳴)이 있고, 명치부가 그득한 경우’에

반하사심탕을 적용하라고 제안했다.

​

​

『상한론』에서도 제시했던 ‘명치부 그득함’ 외에

구토와 장잡음항진 증상이 있을 수 있음을 언급한 것이다.

명치부 그득함과 구토는 상부위장관의 염증에 의한 증상

으로 생각되며, 장잡음항진은 상부위장관 염증이

하부위장관에 영향을 주어 발생한 위장관운동

항진 상태로 볼 수 있다.

​

​

『금궤요략』에는 『상한론』과 달리 부적절한 치료적용과

같은 전제조건이 제시되지 않았기 때문에,

반하사심탕은 애초에 이유를 막론하고

상부위장관 염증이 발생하여 나타나는 명치부 불편감,

구토, 장잡음항진 등의 증상에 적용할 수 있는 처방으로

고안되었던 것으로 보인다.

​

​

​

이후 거의 대부분의 고전 의서에서

‘위장관증상’을 논할 때, 반하사심탕은

빠지지 않고 등장한다.

​

하지만 장잡음항진 외 연변이나 설사와 같은 증상에까지

사용하게 된 것 외에는 적응증 측면에서 큰 변화가

나타나지는 않았다.

​

첫 등장이었던 『상한잡병론』의 내용을

그대로 답습하며 사용되어 왔다.

​

​

​

그러던 중 반하사심탕은 1990년대 후반에 들어

새로운 도전을 시작하게 된다.

바로 암 화학요법 후 발생하는 지연성 설사의 예방 및

치료목적으로 활용되게 된 것이다.

​

​

이 적응증의 확대는 전통적인 적응증에 기반하면서

과학적으로 규명된 반하사심탕의 작용기전이 결부되며

진행되었다.

​

1998년 모리 그룹은

『암과 화학요법(癌と化学療法)』에

‘반하사심탕이 진행성 비소세포암에 있어

암 화학요법에 동반된 설사의 예방 및 경감에 유효하다’는

결론의 임상연구 결과를 소개했다.

​

​

이 연구결과 발표 이후,

반하사심탕의 항암제 이리노테칸 유발성 지연성 설사에

대한 효과를 평가하기 위한 임상시험이 최근까지도

지속적으로 진행되고 있으며, 그 결과 역시 긍정적이다.

​

이리노테칸 투약에 따른 설사는

크게 투여 조기에 나타나는 급성 설사와

투여 8시간 이후 나타나는 지연성 설사가 있다.

​

급성 설사는 일과성인 경우가 많고,

항콜린제를 통해 대처가 가능하나,

지연성 설사는 때로 중증이 되고,

조절이 어려운 경우도 있다보니 암 치료를 위한

화학요법 자체를 지속할 수 없는 경우도 발생한다.

​

바로 이 지연성 설사의 예방과 치료에

반하사심탕이 유의한 효과를 보이고 있는 것이다.

지연성 설사는 장관 점막에 손상을 일으키는

원인에 해당하는 β-glucuronidase를 억제함으로써

치료 및 예방이 가능할 것으로 추정되는데,

​

반하사심탕에는 이 β-glucuronidase 억제작용을 지닌

글루크론산 포합체 역할을 하는 바이칼린(baicalin) 성분

이 함유되어 있기 때문에 이러한 효과를 나타내는 것으로

생각된다.

​

​

이 뿐 아니다.

최근에는 암 화학요법 유발성 구내염에도

반하사심탕이 적극적으로 활용된다.

​

2014년 아오야마 그룹이

『Cancer chemotherapy and pharmacology』에

‘반하사심탕이 위암 화학요법에 따른 구내염의

지속기간을 단축시키는 경향이 있다’는 결론의 논문을

발표한 뒤, 최근까지도 추가 임상시험이 진행되어

발표되고 있다. 이 결과 역시 긍정적이다.

​

​

마지막으로 프로톤 펌프 억제제(PPI) 저항성을 보이는

위식도역류질환에 대한 근거도 확충되고 있다.

2019년 다케우치 그룹이

『Journal of Gastroenterology』에 관련 임상시험 결과

를 발표했다. 주목할 점은 이 효과가 비만하지 않은 환자,

비고령자에서 더욱 유의하게 나타났다는 점이다.

​

이렇게 한약처방 중 가장 오랜 역사를 가진 처방 중

하나인 반하사심탕은 1990년대 후반부터

과학적 기전 규명을 토대로 그 적응증의 확대가

시작되었다.

​

지금까지 소개해 왔던 대부분의 처방이

개별 의사의 임상경험에 기초하여 처방 적응증의

확대를 이루어 온 것과는 차이가 있는데,

추후 우리가 한약처방의 적응증을 확대해 갈 때,

추구해야 할 방향성을 보여주는 한 표본이라고도

생각된다.

​

​

​

​

권승원

경희대한방병원

중풍순환신경내과 부교수

​

출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)