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CPG속 맥문동탕은 어떤 모습일까?

크게 2 분야에서 그 모습을 보이고 있다.

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첫째, 기침을 동반한 호흡기질환 증상조절,

둘째는 구강건조감에 대한 증상조절의 역할이다.

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하기(下氣)와 자윤(滋潤)의 작용을 가지고 있는 맥문동탕을

하기(下氣)에 보다 초점을 맞춰 사용하는 방식과

자윤(滋潤)에 보다 초점을 두는 방식,

두 가지로 나누어 수록하고 있는 것이다.

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먼저 가장 전통적인 활용방법인

“기침 동반 호흡기질환” 관련 수록내용을 살펴보겠다.

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2004년 발간된 “EBM에 기초한 천식치료가이드라인 2004”에서는

‘기침 감수성이 항진된 기관지천식’에 사용할 것을 강력히 추천하고 있다.

맥문동탕 투여 시 기침점수, 치료점수가 유의하게 감소하였으며,

캡사이신 기침 역치가 유의하게 개선되었던 연구결과를 인용한 결과이다.

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“기침에 관한 가이드라인 제2판”에서는

기침을 가래량 다소(多少)에 따라 습성기침과 건성기침으로

나누어 사용할 수 있는 한방처방을 제시하였는데,

여기서 맥문동탕은 가래량이 적은 건성기침에

활용할 것을 추천한다는 내용이 수록되어 있다.

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이는 1개 이상의 RCT를 통해 권고된 사안으로

전체 5단계의 권고등급 중 상위 2급(시행할 것을 추천한다)에

해당하는 비교적 높은 수준의 권고였다.

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“소아 기침 진료가이드라인”에서도

소아가 호소하는 건조경향의 기침에

진해거담작용을 토대로 활용할 수 있음이 제안되었다.

“호흡기질환 치료용 의약품의 적정사용을 목적으로 한 가이드라인”에서는

‘감기 후 기침’의 치료약으로 활용할 것을 소개했다.

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기존 연구결과에 근거하여 비흡연자이면서 감기 후 2주 이상 기침이 지속되며,

ACE inhibitor를 복용하지 않고, 비강/부비동내 질환이나 만성호흡기질환,

위식도역류질환이 없으며, 특별한 검사상 이상소견이 없는 환자를 대상으로 한다는 내용이다.

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임산부에게도 활용할 수 있는 처방이라는 제안도 있었다.

“임신 수유와 약 대응 기본 매뉴얼”에서는

임산부 감기에 사용할 수 있는 약 중 하나로서 맥문동탕을 소개했다.

소아와 임산부 관련 가이드라인에 속속 등장하였으므로,

비교적 안전한 처방에 속함도 알 수 있겠다.

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다음으로 자윤작용에 포커스를 두어

구강질환에 활용하도록 추천한 CPG를 살펴보자.

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“구취에 대한 대응과 구취증 치료지침 2014”에서는

타액분비 개선효과를 이용해 구취치료에 활용할 수 있는

한방처방 중 하나로 맥문동탕을 추천했다.

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맥문동탕 외 함께 추천된 처방은

백호가인삼탕, 팔미지황환, 십전대보탕, 오령산 등이었다.

주요증상 중 하나가 “구강건조”인 쇼그렌증후군 지침에도

맥문동탕이 치료선택지 중 하나로 제시되었다.

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“쇼그렌증후군 진료가이드라인 2017”에는

맥문동탕의 효과에 대한 체계적문헌고찰의 결과

(대조군은 유의하지 않았으나, 맥문동탕군만 타액분비량의 유의한 증가를 보였음)를 인용하며,

구강건조에 활용할 수 있음을 제안했다.

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덧붙여, 1건의 RCT에 수록된 안전성 관련보고를 인용하며,

특별한 부작용 없이 안전하게 사용할 수 있는 한방약임을 언급하기도 했다.

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비뇨기질환에 주로 활용되는 항콜린제의 부작용인

구강건조에도 활용할 수 있는 것으로 제안되었다.

“과민성방광진료가이드라인 [제2판]”에서는

과민성방광 치료를 위해 사용한 항콜린제로 유도된 구강건조에

근거수준은 낮지만, 한방약 처방도 고려할 수 있음을 언급하였고,

백호가인삼탕, 자음강화탕, 오령산, 십전대보탕, 시호계지건강탕,

소시호탕, 팔미지황환, 당귀작약산, 시박탕과 함께 맥문동탕을

각 처방별 적응증에 맞춰 활용할 것을 제안했다.

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임상의의 눈

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이 내용을 어떻게 임상에 적용할까?

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먼저 “하기(下氣)”와 “자윤(滋潤)”이라는 효과를 요약한 키워드와

“구강~인후부~기관지”라는 작용 타깃부위를 기억하자.

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흉부 이상의 신체부위에 등장하는 다양한 증상을 상기(上氣)로 인식하여

하기(下氣)하는 작용을 사용할 수 있으며, 동시에 흉부이상의 부위에 건

조함이 동반된 상황에 쓸 수 있는 처방인 것이다.

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위 내용에서는 주로 호흡기, 구강의 문제에만 맥문동탕을 활용할 수 있다고 언급했으나,

소화기 질환에도 응용이 가능하다. 특히 “구역, 구토” 증상에 활용이 가능하다.

“구역, 구토”라고 하면 대개 반하제, 보비제 등을 생각하나,

이러한 처방이 잘 듣지 않는 증상의 경우, 위음허(胃陰虛)로 판단하여

맥문동탕, 그리고 상당수의 약재가 겹치는 죽엽석고탕 같은 처방을 활용해 볼 수 있다.

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어쨌든 중요한 것은 “하기”와 “자윤”이다.

일본의 야마모토 이와오 선생이 제시한

맥문동탕의 적응증 관련 내용이 참고가 될 수 있어, 여기 인용한다.

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1) 몸이 야위고 거칠한 수분이 적은 경우에 적합하며,

노인에서 자주 보인다. 소아나 비만한 체형에는 쓸 일이 드물다.

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2) 가래가 많으면 적합하지 않다. 복용하면 가래가 점점 늘어난다.

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3) 소염 효과가 약하므로 염증이 심할 때는 적합히 못하다.

이 경우에는 이 처방에 담죽엽, 석고를 추가한 죽엽석고탕을 쓰는 것이 낫다.

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마지막으로 필자의 지난 글이나 책을 읽고 맥문동탕을 사용해본 뒤,

그다지 그 효과를 보지 못했다며 질문을 해오신 분들도 많았다.

이는 사용한 약재용량의 문제일 가능성이 높다.

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국내에 출시되어 있는 맥문동탕 엑기스제의 약물용량은 매우 적다.

원전인 『금궤요략』에서는 맥문동을 7승(升) 사용하고 있다.

한대(漢代)의 도량형을 기준으로 보면, 1승이 0.2L이므로 맥문동이 1.4L 들어있는 것이 된다.

사실 엄청난 양이다.

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따라서, 엑기스제로는 “눈이 튀어날 것 같은 기침” 치료에는

효과가 없을 가능성도 높고,

항콜린제 복용으로 심한 구강건조를 보이는 환자나

쇼그렌 증후군 환자에서도 효과가 없는 경우도 많다.

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이 때는 전탕약을 사용하여 대용량을 사용하는 것이 또다른 치료 선택지가 될 수 있다.

또한, 건조증상에 포커스를 맞출 경우, 『성제총록』의 내용을 고려하여 인삼을 빼고,

죽엽과 생강을 추가하든지, 죽엽석고탕으로 변경하여 사용해보는 것도 고려해 볼만 하다.

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참고문헌

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1. 일본동양의학회 EBM 위원회 진료가이드라인 태스크포스(CPG-TF).

한방제제 관련 기록이 포함된 진료가이드라인(KCPG) 리포트 2018 Appendix.

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http://www.jsom.or.jp/medical/ebm/cpg/pdf/KCPG2018.pdf

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2. 그림으로 보는 한방처방해설. 맥문동탕편.

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3. 조기호. 증례와 함께하는 한약처방. 우리의학서적. 서울. 2015. p.116-121.

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

<전형증례>

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34세 여성.

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임신 7개월 차. 임신 후 복부가 커지면서 어느새 마른기침이 끊이질 않는다.

일단 기침을 시작하면 멈출 수가 없고, 잠을 못 자는 날도 생기고는 한다.

무엇보다 기침을 할 때 배가 울리다 보니 아이에게는 부담이 가지 않을 지 걱정이다.

산부인과 정기검진에서도 특별한 이상은 발견되지 않았지만,

딱히 이 기침 증상에 대해서는 별도의 처방을 받지 못했다.

하지만 너무도 불편하여 한의원에 내원했다.

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임산부라는 점, 마른기침임을 고려하여

A를 아침, 저녁 식전 30분에 복용하도록 처방했다.

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약 14일 뒤, 기침은 거의 소실되었다며 기뻐했다.

약은 사용목표를 달성하였으므로 중단토록 했다.

이후 6개월 뒤, 감기에 걸린 뒤 기침이 멈추지 않는다면서 내원했다.

임신 당시 기침은 그 이후 없었다고 하며,

출산을 무사히 마쳐 현재 아이는 잘 크고 있다고 했다.

아이에게 혹시나 감기를 옮길까 걱정이라 한다.

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이번에도 아침, 저녁 식전 30분 복용으로 A를 처방했다.

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오늘의 주인공 A는 바로 맥문동탕(麥門冬湯)이다.

맥문동탕은 중국 후한시대 『상한잡병론(傷寒雜病論)』에 처음 등장하였으며,

이후 주로 기침을 동반한 호흡기질환에 사용되어 왔다.

특히, 최근에는 감기 후 지연성 기침이나 구강건조감에 대한 처방으로 널리 활용되고 있다.

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맥문동탕 개요

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구성약물

맥문동, 반하, 인삼, 감초, 갱미, 대추

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효능효과

가래가 잘 뱉어지지 않는 기침, 기관지염, 기관지천식 (일본 내 허가사항)

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주요 약리작용

기침 감수성 항진의 억제, 상후두신경의 과잉흥분 억제

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맥문동탕 활용의 발전사

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맥문동탕은 앞서 언급한대로

후한시대의 『상한잡병론(傷寒雜病論)』 중 『금궤요략(金匱要略)』에 첫 모습이 등장한다.

“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之” 라는 구절로 등장하는데,

“大逆上氣，咽喉不利”는 증상인데,

“大逆上氣”는 눈이 튀어나올 정도로 기침을 하는 모습을 표현한 것이다.

“止逆下氣”는 치법을 표현한 문구이다.

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『금궤요략』 이후 맥문동탕은 “止逆下氣”하는 처방으로서

극심한 기침을 동반한 상태를 치료하며,

상기된 것을 억누르는 효과를 가진 처방으로서 활용되게 된다.

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앞서 소개했던 다른 처방들의 활용 발전사와 달리,

맥문동탕은 그 활용의 변천사가 그다지 화려하지 않은 편이다.

역대 문헌이 『금궤요략』의 조문을 거의 그대로 답습 또는

보완해가는 방향으로 기록을 싣고 있기 때문이다.

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이 중, 청대(淸代) 심명종(沈明宗)이 저술한

『편주금궤요략(編註金匱要略)』의 내용은 주목해 볼 만하다.

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여기서는 『금궤요략』의 “大逆上氣”를 “火逆上氣”로 바꾸어 적었다.

이는 맥문동탕을 사용할 상황은 음화상역(陰火上逆)의 상태로

진음(眞陰)의 허음화(虛陰火)가 상역하여 일으킨 증상이라는 점을 강조하여,

맥문동탕의 적응증이 단순한 상기(上氣) 상태가 아니며,

그 기저에는 진액의 부족, 곧 음허(陰虛)가 깔려있음을 강조한 것이다.

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이는 맥문동탕의 효과가

하기(下氣)에만 한정된 것이 아니라 자윤(滋潤)도 있음을 명확시한 것이다.

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일찍이 명대(明代)에 출간된 『성제총록(聖濟總錄)』 역시

맥문동탕의 자윤효과를 강조했다.

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『성제총록』의 “골증전시문/골증번갈(骨蒸傳尸門/骨蒸煩渴)”에는

“골증(骨蒸)으로 입술과 입이 건조한 것을 치료하려면, 갈증을 멈춰주는 맥문동탕”이라는 구절이 등장한다.

동시에 원방에서 인삼을 빼고, 죽엽과 생강을 추가한 형태로 활용하도록 구체적인 용법까지 제시하고 있다.

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이 후, 맥문동탕은 크게

하기(下氣), 자윤(滋潤)하는 작용을 가진 처방으로 인식되었으며,

기침이나 호흡곤란을 동반한 천식 및 기타 호흡기질환,

(기침은 없더라도) 심각한 구강건조감을 보이는 각종 질환

(예를 들어, 쇼그렌 증후군)에 활용되게 된다.

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

가래 기침에 행소탕을 처방하다

2010년 여름부터

두통, 어지럼증, 가슴 두근거림 등을 주소로

침치료를 받아 온60대 초반 여자환자가 있었다.

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협심증 고혈압 고지혈증 등으로 8년 정도 양약을 복용 중이었으며,

간혹 발작적으로 부정맥이 생겨서 기운이 쭉 빠진다고 하였다.

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예민한 여자환자였는데,

식욕도 별로 없고 소화도 잘 안되었으며 잠도 깊게 잘 못자는 편이었다.

일주일에 한 두번씩 침치료를 받으러 내원하였는데,

그해 겨울에는 3주 전부터 감기에 걸려서 기침 가래가 지속된다고 호소하였다.

처음에는 비교적 기침이 오래되었으며 위장도 약한 환자라

삼소음 보험한약을 3일분 처방하였다.

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하지만 1주일 후에 다시 내원해서는

효과가 없다고 하여서 비내시경으로 확인해보니

하비갑개가 부어 있고 맑은 콧물이 보여서

후비루로 인한 기침으로 진단을 내리고 風寒으로 변증을 하여

소청룡탕 보험한약을 3일분 처방하였다.

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1주일 후에 다시 내원했는데,

심한 기침은 많이 호전되었다고 하였고,

가슴에 가래가 아직 걸려 있는 것 같고 기침도 계속된다고 하였다.

가래를 제거할 목적으로 행소탕 보험한약을 3일분 처방하였으며

가래 기침은 잘 마무리 될 수 있었다.

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그 후로도 침을 맞다가

가슴에 가래가 걸리면서 기침을 한다고 호소할 경우에는

행소탕 보험한약만 3일분 정도 처방해도 치료가 잘 되었다.

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행소탕 보험한약

보험한약 행소탕은

온병조변에 나온 행소산에 해당하는 처방으로

복령, 전호, 행인, 반하, 지각, 자소엽, 길경, 진피, 감초, 생강, 대추

11가지 한약재가 포함되어 있다.

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「동의보감」 寒嗽門에 나온 행소탕은

행인, 자소엽, 상백피, 진피, 반하, 패모, 백출, 오미자, 감초, 생강

총 10가지 한약재가 포함된 처방으로 서로 다른 처방이다.

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보험한약 행소탕은 補陰의 효과는 없으며, 止咳 化痰 降氣 등의 효능이 있다.

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환자가 감기 초기에 콧

물 코막힘 등과 함께 기침 가래를 호소하면서 내원했을 경우에는

가래 기침이 주소증이라도 행소탕 보험한약이 효과가 없었다.

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감기 초기의 기침 가래는 대체로 후비루의 증가로 인한

기침 가래에 해당하기 때문에 감기 혹은 급성 비염 등에 준해서 처방을 해야 한다.

감기 초기 증상이 사라지고 가래 기침만 남았을 경우에 행소탕 보험한약이 효과가 있으며,

그럴 경우 끈적한 가래보다는 멀건 가래이거나 가래가 걸려서 나오지 않는다고 호소하면서

기침을 할 경우에 보다 효과적이다.

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그리고 침 맞으시다가 지나가는 말로

“원장님 1주일 전부터 기침 가래가 나오는데 어떻게 해야돼요?”

라고 호소하는 경우가 있는데,

이때는 가벼운 기관지염으로 진단내릴 수 있으며,

이런 경우에도 행소탕 보험한약을 응용해볼 수 있다.

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진해거담제

급만성 기관지염에는 진해제와 거담제를 처방하는데,

진해제(antitussive)는 기침 중추를 억제하는 중추성 진해제와

미주신경을 억제하고 기관지를 확장하는 말초성 진해제로 나뉘고

거담제(expectorant)에는 점액의 점도를 묽게 하여

가래의 배출을 용이하게 하는 점액분해제들(mucolytics)이 해당된다.

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진해제는 가래가 없는 건성 기침,

거담제는 가래가 있는 습성 기침에 사용되지만,

일반적으로 antitussive와 mucolytics는 함께 처방되고 있는 경우가 많다.

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한방에서 가장 대표적이고 활용가치가 넓은 진해거담제는 맥문동탕이라고 생각되는데,

맥문동탕은 아직 보험으로 등재가 안 되어 있어 매우 안타깝게 생각되며,

개인적으로 가장 우선적으로 보험으로 등재가 되었으면 하는 처방이다.

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그리고 맑은 가래를 삭히는 ‘溫化寒痰藥’이라는 개념은

양방에서는 매칭이 잘 안 되는 개념이라 생각되며,

우리는 삼소음 행소탕 보험한약 등으로 적절히 영역을

정리해나갈 필요가 있다고 생각된다.

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이준우 / 경기 탑마을경희한의원 원장

출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)