항우울제를 둘러싼 혼란

모유수유 중 사용하는 약물에 대한 문의 가운데

많은 것이 바로 항우울제에 관한 것이다.

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산후우울증에 걸리는 사람이 많고, 우울감이나 우울증 때문에

의사에게 항우울제를 처방받으며 모유수유를 중단할 것을

권유받은 엄마들이 많기 때문이다.

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우울증 때문에 모유수유를 중단하는 엄마들은

스스로를 못난 엄마라 생각하며 더 우울해 하기도 한다.

모유수유 중 괜찮다고 하는 항우울제를 복용 중이지만

정말 안전한지, 복용한다면 언제까지 복용해도 되는지 묻기도 한다.

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항우울제 외에 다른 방법으로 산후우울증을 관리할 수 없는지도 궁금해 한다.

한의원에 내원하여 산후우울증을 치료할 수 있는 안전한 한약처방을 원하기도 한다.

항우울제에 관한 정보가 확립돼 있지 않기 때문이다.

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산후우울증

본래 신경정신질환이 없었던 사람도 출산 후

항우울제를 복용하게 되는 경우가 있다.

바로 산후우울증 때문이다.

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산후우울증은 초산모의 경우 10∼20%로 상당히 흔하다.

산후 우울감, 우울증을 ‘postpartum depression(산후우울증),

baby blues(산후 일시적 우울감)’으로 명명한다.

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산후우울증의 원인은 ‘산후의 생리적 특이성, 아기 키우기의 어려움,

분만과정에서의 충격, 가족관계, 개인적 특성’ 등이

복합적으로 작용해서 나타난다고 본다.

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항우울제 산후 적용시 어려움

산후우울증은 다른 시기의 우울증과 달라

항우울제의 투여가이드를 그대로 따르기에는 문제가 있다.

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이유는 다음과 같다.

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첫째, 산후 모유수유 중 아기에게 미치는 영향에 대한 정보가 부족하다.

아기에게 약물 노출이 얼마나 되었는지, 측정하는 가장 좋은 방법인

영아 혈청농도를 제시하는 연구가 거의 없다.

대부분 모체 용량과 모유 내 농도를 근거로 계산한

영아 1일 용량이 용량 표준화한 성인 용량의 10% 이하일 때

가장 안전하다고 제안하고 있다.

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둘째, 모유수유 중의 생리적 특성을 반영한 연구가 없었다.

아기가 먹는 젖양, 초유 인지 성숙유인지, 모유 내 약물이 얼마나 반영되는지,

이전 수유 시 유방이 얼마나 잘 비워졌는가 등이 고려된 연구가 필요하다.

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셋째, 항우울제 대부분이 지용성 약물로 모유 유입 가능성이 높다.

전문가들은 약물이 모유로 유입되는지 아닌지를 판단하는 기준에서

항우울제는 지용성 약물로 모유에 쉽게 반영될 것으로 예측하였다.

직접 검사를 해보아도 모유로 반영되는 성분량은 높은 편이었다.

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아기들의 항우울제 영향 사례

- 삼환계 항우울제인 doxepin 투여 후 아기에게 근긴장저하

수유불량 구토 진정 등이 나타났다가 약물복용 중단 후 아기가 회복되었다.

- 삼환계 항우울제 nortriptyline은 아기의 혈청에서 검출되지 않았다.

- 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 투여 후 아기에게 수면장애, 산통, 보챔,

수유불량, 졸음 등이 나타났다고 보고되었다.

- 선택적 세로토닌 재흡수 억제제 citalopram과 fluoxetine은

아기의 혈청에 각각 17%와 22%로 나타나,

모유수유 중 안전하다고 여기는 10% 농도를 초과하였다.

- 특히 fluoxetine을 복용하던 중 발작이 보고되었다.

- 도파민 재흡수 억제제인 bupropion 투여 후 아기에게 발작이 보고되었다.

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모유수유 중 항우울제 사용 위험한가?

지속적인 항우울제 사용은 아기의

중추신경계와 뇌 발달에 좋지 않은 영향을 줄 수 있다.

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이 때문에 의료인들은 항우울제를 복용하는 엄마들에게

모유수유를 중단하라고 권유하기도 한다.

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그런데 모유수유를 하는 것이 산후우울증 예방효과도 있고,

산후우울증 치료를 하더라도 모유수유를 유지하길 원하는 엄마들이 많다.

항우울제를 복용하고 모유수유를 중단할지,

아니면 모유수유를 유지하면서 산후우울증을 다스려야 할지 혼란이 생긴다.

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항우울제에 관한 국제 권장

국제인증수유상담가협회(ILCA)에서는 모유수유를 유지하면서

산후우울증을 다스리는 방안을 권한다.

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산후우울증을 관리하는 방법을 항우울제 외에 여러 가지를 제시하고 있다.

항우울제를 복용하더라도 부작용을 최소화하는 가이드라인도 발표하였다.

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항우울제 외에 관리가 되지 않는 중증 산후우울증의 경우엔

모유수유 때문에 항우울제 복용을 무조건 막지 않도록 한다.

항우울제를 사용하지 않으면 안 되는 엄마가 제대로 치료받지 않아서

발생한 결과가 아기와 엄마에게 더욱 치명적일 수 있기 때문이다.

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이미 산후우울증으로 인해 영아유기, 동반자살 등의 보고가 있었다.

전문가들은 위험도와 이득을 개별적인 상황별로 평가하여 약물투여를 결정하자고 권장한다.

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항우울제 최소화를 위한 제안

모유수유전문가이자 산후우울증 관련연구를 다수 발표했던

Kathleen Kendall-Tackett은 항우울제를 최소화할 관리법을

국제수유인증상담가 교육을 위한 교재를 통해 제안했다.

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① 우울한 사람은 비타민 B6, B12와 엽산,

그리고 콜린이 부족했으므로 보충이 필요하다.

② 오메가-3 지방산은 뇌와 중추신경계를

구성하는 주요성분으로 필수적이다.

③ 운동은 주요 우울장애일 경우에도 항우울제인

서트랄린(sertraline)을 복용하는 것만큼 효과적이다.

일주일에 2~3번, 한번에 20분 동안 운동하는 것은

항우울제 만큼 효과적이다.

④ 인지행동치료와 대인관계치료는

무작위 임상시험에서 약물복용만큼 효과적이다.

⑤ 성요한초(St. John’s wort)는 경도, 중등도,

주요 우울장애의 치료에 효과적이다.

약-엄마-모유-아기로의 경로

모유수유 중인 엄마가 복용한 약은

대사를 거쳐 혈액으로 분포된다.

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혈액 속 약성분은 그대로 모유로 통과하는 것이 아니라

유선세포의 벽을 통과해야 한다.

모든 약이 유선세포 벽을 통과하여 모유로 들어가진 않는다.

약의 성분은 세포벽을 통과하기도 하고 통과하지 못하기도 한다.

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통과한 약의 성분은 모유를 통해 아기에게 흡수된다.

이렇게 통과된 약의 성분은 다시 아기의 위장관계를 거쳐

대부분은 소화되고 일부가 남아 흡수, 대사된다.

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이렇게 엄마가 복용한 약이 아기에게 전달되려면

여러 단계를 거치게 된다.

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모유로 약 유입이 쉬우려면

모유로 약이 들어가는 일이 쉽지는 않다.

엄마 몸 속의 여러 단계의 대사를 거친 약성분은

‘지용성, 작은 분자량’인 약이어야 유선세포벽을 통과할 수 있다.

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반대로 말하면 ‘극성, 수용성이거나

분자량이 큰 경우’엔 모유로 잘 유입되지 않는다는 뜻이다.

예를 들면, 뇌로 들어가는 약은 대부분 지용성이어서 모유에 유입되기가 쉽다.

단단한 유선세포의 이층 지질벽

유선세포는 두층의 지질벽으로 구성되어 있다.

따라서 수용성이거나 극성약물은 잘 통과하지 못한다.

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산후 4일까지는 유선세포 사이에 큰 간극이 존재한다.

이 기간엔 약이 모유로 들어가기가 쉽다.

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그러나 매우 소량이기 때문에 아기에게 약이 흡수된다 해도

영향이 크지는 않은 것으로 판단한다.

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산후 4~14일까지는 세포간 간극이 점점 커져서 약의 양이 줄어든다.

14일 이후엔 유선세포 간 결합이 강해 대부분 통과하기가 어렵다.

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모유수유 중 안전한 약물의 기준

임상시험이 불가능한 산모, 그리고 아기이기 때문에 약물의 특징,

데이터, 증례보고 등을 통해 기준을 마련하게 되었다.

Hale은 다음과 같이 제시하고 있다.

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1) 모체 혈장 내의 농도가 낮을수록 모유 속 농도가 낮다.

2) pKa가 낮을수록 모유를 통과하지 못한다.

3) 단백결합도가 높은 약은 유선세포를 통과하지 못한다.

4) 지질용해도가 낮을수록 모유에 들어가지 못한다.

5) 생체이용률이 낮은 약일수록 아기에게 흡수되더라도 문제가 없다.

6) 엄마에 대한 아기의 상대적용량[Relative Infant Dose(RID)]이 10% 이하일 때 안전하다.

7) 엄마가 약물투여 후 아기가 나타내는 반응을 평가해본다.

8) 모유/혈장비율이 낮을수록 안전하다.

9) 반감기가 짧을수록 안전하다.

10) 분포 용적이 높을수록 안전하다.

11) 분자량이 800·1000달튼 이상이면 모유로 진입 불가

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모유수유 중 약물처방의 과정

위의 안전성 기준에 관한 모든 정보가 확보되어 있는 것도 아니다.

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모유로 약이 나오더라도 모유수유를 지속할 수 있고,

아기에게 큰 해가 없도록 하면 처방 가능하다.

또, 약이라는 것은 식품과 달리 필요할 때 잠깐 사용하는 것이므로,

약의 특징을 잘 알고 처방하여 아기에게 해가 되지 않도록 하면 된다.

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만약 모유수유 중 처방했을 때 약물로 인해

아기에게 해가 우려되며 약 이외에도 호전될 수 있는 좋은 방법이 있다면

약 처방보다는 다른 치료법을 우선하는 게 좋다.

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또, 여러 종류의 약을 선택할 수 있다면

위의 안전성 기준을 참고하여 처방하면 될 것이다.

실제 처방은 약물의 안전성 정보, 엄마와 아기의 상태,

대체약물의 존재 등을 종합적으로 판단하는 과정이 된다.

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모유수유 중 한약의 안전성

대한모유수유한의학회에서는 2011년 5월 30일자 민족의학신문에

‘한의사가 처방한 한약 투여는 안전합니다’의 주제로 투고한 적이 있다.

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모유수유 중 처방하는 한약의 종류와 특징을 모르는 일부 의료인들이

한의사 직능을 폄하하기 위해 만들어낸 잘못된 정보 때문에 투고했던 것이다.

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그들은 한약재가 중금속으로 오염되어 있어 안전하지 않다고 하지만

실제로 전탕 후에는 중금속이 배출되지 않음을 보여주는 연구가 있었다.

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전통적으로 사용되어왔던 모유수유 중 한약은

대부분 한약재에서 수용성 물질을 위주로 추출했던 전탕 약 형태이다.

또 천연물성분이 분자량이 큰 경우가 많기 때문에

상대적으로 안전하다고 평가된다.

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중독 우려 한약재나 부작용 우려 한약재를 이용한 처방은

한의사들이 숙지하고 있기 때문에

한의사의 진단, 처방을 거치는 경우엔 안전하다.

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엄마와 아기의 상황을 고려하여 어떻게 기준을 세우고,

약물정보를 활용할 것인가는 매우 중요한 문제이다.

단순하게 ‘모유로 분비된다 혹은 되지 않다’로만

약물 안전성을 평가할 수는 없다.

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출처: 민족의학신문 모유수유와 의약품 칼럼

약초의 효능을 말하기 전에 틀이 되는 근거가 있는데
이를 기미론(氣味論)이라 부릅니다.
약초를 배우는데 있어서 가장 기본이 되는 이론입니다.

쉽게 말하면 우리가 약초로 사용하는 모든 것(동물,식물,광물)은 
기운(에너지)과 맛을 지닌다는의미인데, 

기운은 네가지로 맛은 다섯가지로 나누어 놓았습니다. 
그래서 사기오미(四氣五味)라고
부르기도 합니다.

우선 먼저 기운을 보겠습니다.
기운은 성질인데요. 약초의 성향 즉, 특성이 어떤가 하는 것입니다.
종류는 네가지로 온(溫),열(熱),한(寒),량(凉) 이라고 합니다.
즉 성질이 따뜻한지, 뜨거운지, 차가운지, 서늘한지를 보는것이죠.

여기에 중간을 유지하는 성질을 지니는 것들도 있는데, 
이것은 평(平)이라고 합니다.
성질이 한쪽으로 치우치지 않았다는 의미입니다.

이 성질을 어떻게 활용하느냐~ 계피를 예로 들어보겠습니다.
계피는 성질이 따뜻하다고 기록이 되어 있습니다. 
물론, 여러가지를 보고 판단을 내려야겠지만,
성질 하나만 본다면, 체온이 평소에 떨어져 있는 사람에게 사용을 해야겠지요?
그렇다면 성질이 차가운 약초는? 맞습니다. 평소에 체열이 높은 사람에게 사용합니다.
이런식으로 활용을 합니다.


이제 맛을 살펴보겠습니다.
맛은 다섯가지로
산(酸),고(苦),감(甘),신(辛),함(鹹)  + 담(淡)
신맛, 쓴맛, 단맛, 매운맛, 짠맛 + 담담한 맛
여기에 담담한 맛을 넣어 여섯가지로 보는 경우도 있습니다.

효능을 보지요.
신맛 - 몸을 움츠러 들게 합니다. 산수유가 대표적이죠~ 
그래서 수렴(收斂)작용을 합니다.
그리고 유기산을 많이 포함하고 있어서 식욕을 증진시키고, 
설사를 멈추게 하고,부패를 방지하거나,
갈증을 풀어주는 역할을 합니다.

쓴맛- 쓴맛을 우선 혀를 내밀게 합니다. 
몸에서는 썩 좋아하는 맛이 아니지요. 
대표적인게 예능에 벌칙으로 나왔던 약초 [고삼]을 들 수 있습니다. 
맛이 워낙에 쓰기 때문에 붙여진 이름입니다. 
성분으로 보면 알칼로이드나 배당체 혹은 사포닌에 해당하는데, 
진통, 진정, 거담, 소염의 역할을 합니다.

단맛- 몸이 본능적으로 좋아하는 맛입니다. 대표적인게 바로 감초! 입니다.
단맛은 바로 에너지원으로 사용이 가능하기도 하고 
에너지원으로 저장이 가능하기에 탄수화물과 단백질이 여기에 해당된다고 보여집니다. 
그렇기에 허약함을 보충하고, 자양과 강장 그리고 완화시키는 역할을 담당합니다.

매운맛- 매운맛은 쓴맛과 다르게 혀를 내밀게 하는데, 바로 열을 나게 하기 때문입니다. 
열이 나게 되면 몸에서는 이 열을 밖으로 뿜어내야 하는데, 
이 과정을 발산(發散)이라고 이름 붙입니다.
매운맛의 성분은 캡사이신으로 알려져있지만, 
꼭 그것 뿐만은 아니고 박하와 같은 정유성분도 여기에 해당될 수 있다고 생각됩니다. 
매운맛의 효과는 주로 발산, 진통, 발한, 흥분등의 역할을 합니다.

짠맛- 짠맛의 대명사는 소금입니다. 
소금물이 배추를 흐물흐물하게 하듯이 짠맛의 역할은 딱딱한걸 부드럽게 만드는데 있습니다. 
성분으로 보면 무기염류에 해당하겠지요? 
효과를 보자면 설사를 유도하거나, 부드럽게 만들거나, 해열, 진정의 작용을 합니다.

이렇게 기와 미를 따로 떼어서 보면 어려울게 없습니다.
하지만 약초는 기운과 맛을 동시에 가지고 있습니다.
두 가지를 동시에 생각하기 시작하게 되면? 경우의 수가 많아지지요 -_-;;
이 때부터 머리가 아파지기 시작하는 겁니다.

성질이 따뜻한 약초는 맛이 맵거나 달것 같지만 
오히려 짠거나 쓴맛이 나는 경우도 있기에,

약초를 조금 더 이해하기 쉽게 만들어진게 
바로 약효에 따라 분류를 나누어놓은 것입니다.

여기에는 약초의 기미(氣味), 귀경(歸經),
그리고 효능(效能), 주치(主治), 증상(症狀)이 있는데, 
이 모든 것을 감안해서 약초를 사용하게 되는 것이죠.

약초에는 이런 이론이 있구나~ 하고 
이해만 하시면 됩니다.^^