앞서 살펴본

우차신기환과 팔미지황환의 발전사가

총 23건의 CPG 속에 녹아 들어있다.

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영역별로 살펴보면,

전통적 사용 영역이었던 각종 비뇨기계 질환에 가장 많이 등장한다.

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2015년 출간된 “과민성방광진료가이드라인[제2판](일본배뇨기능학회)”에서는

우차신기환과 팔미지황환을 과민성방광, 전립선비대증 치료에 대한 근거는 명확치 않지만,

사용해보길 권한다는 내용으로 소개했다.

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팔미지황환은 비뇨기증상 자체 뿐 아니라,

비뇨기증상에 흔히 활용되는 항콜린제로 인한

구강건조에 활용해 볼 수 있는 한방약에도 이름을 올렸다.

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이 외에도 7개의 CPG에서 이와 유사한 내용으로

우차신기환과 팔미지황환을 소개하고 있다.

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이 외, “야간빈뇨진료가이드라인(일본배뇨기능학회)”와

“야뇨증진료가이드라인(일본야뇨증학회)”에서는

야간빈뇨 증상에 우차신기환 사용을 제안했는데,

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우차신기환은 야뇨증 중에서도

허증(虛證)에 사용할 수 있음을 명시했고,

참고로 실증에는 마행감석탕이나 백호가인삼탕,

중간증에는 오령산, 영강출감탕을 제시했다.

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흥미로운 점은 “고령자재해의료시 의료가이드라인 2011”에서도

팔미지황환을 재해지 의료지원 시, 고령자 요실금에 활용할 수 있는

상비약 중 하나로 팔미지황환을 제시했다는 것이다.

흔히, 한방약은 만성질환에 장점을 보일 것이라 생각하나,

이러한 편견을 깬 제안이 아닐까 한다.

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남성불임, 특히 정자부족에도 팔미지황환이 등장한다.

“산부인과진료가이드라인-부인과외래편(일본산과부인과학회)”에서는

명확한 약리기전은 알 수 없지만, 통상 많이 활용되는 처방으로

보중익기탕과 함께 팔미지황환을 소개했다.

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하지만 2010년 이후 최근 가장 핫한 분야는

바로 항암치료로 인해 발생한 말초신경병증이다.

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“과학적근거에 기반한 유방암진료가이드라인 2015년판(일본유방암학회)”에서는

항암요법에 대한 부작용으로 말초신경장애가 발생했을 경우 사용할 수 있는 약재로

프레가발린, 삼환계항우울제, 노르트립탄, 가바펜틴, 아미포스틴과 함께 우차신기환을 함께 나열하며,

이들 약제 모두 아직 임상시험을 통한 근거는 부족하지만,

항암치료로 인해 발생한 말초신경장애에 대한 치료제가 한정된 현실을 고려했을 때,

이들 약제를 우선적으로 일상임상에서 활용할 수 있겠다는 제안을 하였다.

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“암 보완대체요법 클리니컬 에비던스 2016년판(일본완화의료학회)”과

“신경병증성통증 약물요법 가이드라인 개정2판(일본통증클리닉학회)”은

비슷한 취지에서 우차신기환을 활용할 수 있다고 제시했다.

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하지만 항암치료 후 말초신경병증의 예방약으로서

우차신기환의 역할에 대해선 회의적 평가가 있다.

“암약물요법에 동반되는 말초신경장애 매니지먼트 매뉴얼 2017년판(일본암서포티브케어학회)”에서는

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현재까지의 임상시험 결과를 토대로는

우차신기환을 항암치료로 인한 말초신경병증 예방약으로 추천할 수 없다고 하면서도,

추후 연구결과에 따라 이 추천문구는 변경될 수 있다고 언급하여,

추후 근거에 따라서 추천내용이 변경될 수 있음을 시사했다.

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항암치료로 인한 말초신경병증 외에도 활용이 가능하다는 제안도 있다.

“최신 아밀로이드증의 모든 것-진료가이드라인 2017과 Q&A”에서는

유전성 ATTR 아밀로이드증의 저림, 통증을 동반한 말초신경병증에

다양한 양약과 함께 우차신기환도 활용해 볼 수 있다고 제안했다.

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난치성 통증에 대한 언급을 수록한 CPG도 있다.

“일본신경치료학회 표준적신경치료: 만성통증(일본신경치료학회)”에서는

섬유근통에 대한 치료약으로 우차신기환을 제시했다.

또한, 앞서 팔미지황환 첫 등장 당시 담음해수(痰飮咳嗽)에도 활용되었음을 서술했는데,

이를 그대로 반영하여 기관지천식의 유지요법(체질개선)으로서 팔미지황환이

총 2건의 CPG에 등장하고 있다.

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이 외에도 팔미지황환은 ‘구취’에 우차신기환은 ‘림프부종’,

그리고 두 처방이 함께 ‘고령자 백내장 진행방지, 피부가려움’에

활용될 수 있음을 언급한 CPG도 확인된다(표 참조).

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*임상진료지침(CPG, clinical practice guideline, 이하 CPG)’

임상의의 눈

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이 내용을 어떻게 임상에 적용할까?

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우선 비뇨기계 질환의 경우,

고령자이거나 허증(虛證)이 기본이 되어야 함을 기억하자.

소변이상 외에 하지무력감, 하지냉증, 저림 등을 호소한다면 더욱 확률이 높아진다.

보통이상의 소화력은 보장이 되어야 한다.

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팔미지황환이나 우차신기환 모두

최근의 의서에 소화력이 지나치게 저하된 환자에선

오히려 부담이 될 수 있음을 지적하고 있다.

또한, 과유불급(過猶不及)임을 기억하자.

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보통 고령자의 경우, 야간뇨 3회는 정상범주에 속한 경우가 많다.

이것을 0~1회로 줄이겠다고 치료에 도전하면

환자나 의사 모두 고통스러울 수 있다.

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말초신경장애나 만성통증에 활용할 때는 ‘부자(附子)’에 주목하자.

생각보다 효과가 나지 않을 때는 부자의 양을 1~2g 추가해보는 것을 고려하자.

일본의 경우, 가공부자말이 엑기스제로 나와있어

이를 추가하여 활용하는 것을 추천하고 있다.

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부자용량을 증량해서 사용했다면,

경과관찰 때 마다 부자로 인해 발생할 수 있는 부작용인

혀저림, 두근거림 등은 체크하는 버릇을 들이는 것도 도움이 될 것이다.

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참고문헌

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1. 일본동양의학회 EBM 위원회 진료가이드라인 태스크포스(CPG-TF).

한방제제 관련 기록이 포함된 진료가이드라인(KCPG) 리포트 2018 Appendix. http://www.jsom.or.jp/medical/ebm/cpg/pdf/KCPG2018.pdf

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2. 그림으로 보는 한방처방해설. 팔미지황환편.

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3. 그림으로 보는 한방처방해설. 우차신기환편.

https://www.kampo-s.jp/web_magazine/back_number/43/plus_kaisetsu01-43.htm

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4. 조기호. 증례와 함께하는 한약처방. 우리의학서적. 서울. 2015. p.296-301, 395-400.

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

<전형증례>

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대장암으로 진단받고 항암치료 중인 62세 남성.

5개월 전 대장암으로 진단받고 수술한 뒤, 현재 항암치료를 하고 있다.

‘항암치료 후 발생한 양쪽 손발통증’으로 내원했다.

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통증 발생 직후,

프레가발린(pregabalin)을 복용하기 시작했으나, 통증은 여전하다.

항암치료 시작 전, 담당의가 ‘손발저림이나 통증’ 같은 부작용이 생길 수 있다고 했으나,

이 정도일 줄은 몰랐다고 한다.

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“이 정도일 줄 알았다면 그냥 안한다 할 걸 그랬어요~.

일단은 항암치료 쉬어 보기로 했어요”

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한방치료의 도움을 받고 싶다고 했다.

한방약 A를 투약하며 경과를 보기로 했다.

4주 뒤, 손발통증이 이제 견딜 만하다고 한다.

프레가발린도 중단했지만, 통증이 더 심해지지는 않는 것 같다고 한다.

“이 정도면 항암치료 다시 할 수 있을 것 같아요”라며

다음 주 항암치료를 하고 있는 병원에 방문할 예정이라고 했다.

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오늘의 주인공 A는 바로 우차신기환(牛車腎氣丸)이다.

우차신기환은 1253년 중국의 엄용화(嚴用和)가 출간한

실용처방집 성격의 『엄씨제생방(嚴氏濟生方)』에 처음 등장했다.

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첫 등장 시 사용된 명칭은 가감신기환(加減腎氣丸)이며,

이름에서 알 수 있듯 신기환(腎氣丸)이라는 이명을 가진

팔미지황환(八味地黃丸)의 가감방이다.

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두 처방 모두 첫 등장 이후

소변이상이나 요하지부의 통증을 개선하기 위해 사용되어 왔고,

최근엔 말초신경장애에까지 그 사용의 폭을 넓히고 있다.

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우차신기환, 팔미지황환 개요

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구성약물

지황, 산수유, 산,약 목단피, 복령, 택사 (우차신기환에는 + 우슬, 차전자)

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효능효과

쉽게 피로하며 사지가 쉽게 냉해지고 소변량 감소 또는

다뇨이며 때때로 갈증이 있는 사람의 다음 증상

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하지통, 요통, 저림, 노인의 침침한 눈, 가려움, 배뇨곤란, 빈뇨, 부종(일본 내 허가사항)

[팔미지황환: 피로, 권태감이 현저하고, 소변감소 또는 빈삭, 갈증이 있고

손발이 교대로 냉감과 열감을 느끼는 다음 증상: 신염, 당뇨병, 음위, 좌골신경통,

요통, 각기, 방광염, 전립선비대, 고혈압]

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주요 약리작용

NO생산 촉진을 통한 말초혈류개선,

k-오피오이드 수용체를 통한 항침해수용작용,

율동적 방광수축억제작용,

과민성방광에서 c섬유항진억제작용 등

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우차신기환, 팔미지황환 활용의 발전사

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『금궤요략(金?要略)』에서 첫 모습을 보인 팔미지황환은

당시 최씨팔미환, 팔미신기환, 신기환이라는 이름으로 기록되었다.

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『금궤요략』에는 총4번 등장하는데,

중풍역절(中風歷節), 혈비허로(血痺虛勞), 담음해수(痰飮咳嗽),

소갈소변리림(消渴小便利淋), 부인잡병(婦人雜病)처럼 다양한 증상에 등장했다.

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다양한 분야에 사용되었지만, 이를 관통했던 내용은

소변이상, 요하지부 허약 및 통증, 소복불인(少腹不仁)이라는 복부소견이었다.

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이후 992년 간행된 『태평성혜방(太平聖惠方)』에서

‘신장(腎臟)을 따뜻하게 하는 효능’이 있음을 명확히 하였고,

이후 각종 서적에서 『금궤요략』에서 제시했던 적응증을 보다 구체화해가며

보익(補益), 소갈(消渴), 부종(浮腫), 기침에 활용할 수 있음을 재확인하였다.

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팔미지황환은 다양한 변방으로 발전했는데,

가장 대표적인 것이 우차신기환이다.

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우차신기환은 첫 등장이었던 『엄씨제생방』의 수종문(水腫門)에서

‘신허(腎虛) 상황에 발생하는 허리가 무겁고 다리가 붓고 소변이 시원치 않은 상황’에

사용할 수 있는 처방으로 등장했다.

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팔미지황환에 우슬, 차전자를 추가함으로써

부종개선에 더 주안점을 두어 사용하도록 발전해왔는데,

대표적인 예로 19세기 후반 일본의 아사다 소하쿠는

그의 처방집 『물오약실방함구결(勿誤藥室方函口訣)』에서

‘팔미환증에 허리가 무겁고 다리가 붓거나 혹은 위약(萎弱)한 경우를 치료한다’고 언급하여

사용할 수 있는 기본병태가 팔미지황환과 동일하나, 증상이 요하지부 부종이나 위약에

치우침을 구체적으로 명시하였다.

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1980년대 이후 우차신기환은 다양한 증례보고를 통해 그 활용범위를 확장한다.

소변이상을 보이는 각종 비뇨기질환(전립선비대, 과민성방광)은 물론이고

요부척추관협착증, 당뇨병성 말초신경병증, 말초신경장애나 뇌경색 후유증으로 인한

하지 저림 같은 요하지부 이상에 일정 효과가 있음이 발표되며

각종 원인에 의한 말초신경병증의 새로운 대안으로 자리잡기 시작했다.

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이때부터 우차신기환은 모태격인 팔미지황환 보다

비뇨기계, 말초신경계 문제에 있어 널리 사용되기 시작하였고,

2000년대 들어 여러 임상시험을 통해 항암치료의 부작용으로 발생하는

말초신경병증의 치료약으로 인정받게 되었다.

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

방기황기탕

비만증, 심장성부종, 신성부종, 무릎관절수종 등으로

물살이 찌고 근육이 연약하며 얼굴색이 희고 땀이 저절로 나며

몸이 무겁고 바람이나 추위가 싫고 소변량 감소 등의 증상에 쓴다.

​

오림산

방광염, 요도염으로 빈뇨, 배뇨통, 잔뇨감, 혈뇨 등의 증상에 쓴다.

​

용담사간탕

방관염, 질염, 요도염, 대하증 등 비뇨생식기잘환의 염증으로

소변이 탁하거나 배뇨곤란, 배뇨통, 누런대하, 음부소양, 발적, 통증 등의 증상에 쓴다.

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우차신기환

만성신염, 전립선비대증 또는 중년기 이후 노화 등으로

하반신 이하가 냉하며 허리와 무릎에 힘이 없고 통증이 있으며

동작이 느려지고 배뇨곤란과 부종 등의 증상에 쓴다.

​

저령탕

요도염, 방광염, 신장염, 요로결석 등으로 열이 나면서 갈증이 있으며

소변량 감소, 배뇨통, 혈뇨, 잠혈 등의 증상에 쓴다.

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진무탕

전립선비대증, 하반신부종, 만성신염, 새벽설사 등 한사로 인하여 추위를 타고

갈증이 있으며 몸이 무겁고 소변량이 감소하며 대변이 묽은 증상 등에 쓴다.

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염증성 질환 : 오림산/용담사간탕/저령탕

기능성 장애 : 우차신기환/진무탕

양방에서 사용되는 항암요법 중에는

말초 및 중추의 신경을 손상시키는 요법들이 존재한다.

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신경세포나 근육세포도

우리 몸의 여러 세포 중의 하나이므로

세포 분열을 행하게 되는데,

항암제 혹은 방사선 치료를 받게 되면

암세포 뿐만 아니라 정상세포에서 필요한 분열에도

장애가 발생하게 된다.

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이러한 작용을 하는 약제들에는

파클리탁셀이나 도세탁셀 등의 탁산계 제제,

비노렐빈 등의 빈카알칼로이드제제, 시스플라틴,

카르보플라틴, 옥살로플라틴등 백금제제 등이 있으며,

이들은 높은 빈도로 말초신경장애를 유발하게 된다.

이에 따른 대표적인 증상으로는 감각장애, 통증, 저림 등이 있다.

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이 말초신경장애의 원인은

신경축삭의 미소관, 신경세포의 손상과 연관되어 있다.

미소관은 튜블린으로 구성된 세포골격을 형성하는 단백질로서,

세포분열시기에 세포의 양 끝에서

염색체의 등분을 일으키는 작용을 가지고 있다.

​

상기의 항암제들은 튜블린에서

미소관이 형성되는 과정을 방해하는 작용 등의

항암효과를 가지고 있는데,

이것들이 신경세포나 근육세포 등에 작용하는 경우에는

신경장애나 통증 등의 부작용을 유발하게 된다.

​

신경축삭의 미소관은 신경축삭의 발육,

물질(단백질 등)의 전송과 관련을 가지고 있는데,

이 미소관을 타깃으로 한 항암제(탁산계, 빈카알칼로이드계 외)는

그 부작용으로 신경세포의 축삭의 움직임에 손상을 가하게 되며,

백금계열 항암제의 경우에는 직접적인 신경독성을 가지고 있어서

신경세포의 손상으로 인한 2차적인 축삭장애를 일으킨다.

​

이러한 원인으로

신경의 신호가 올바로 전달되지 못하게 되어

저림이나 감각이상, 통증 등 말초신경장애 등의 부작용이 일어난다.

옷의 단추를 잠그지 못하게 되거나, 온도감각, 미각이 떨어지는 등의

부작용이 나타나며 심한 경우에는 근력저하, 보행곤란을 일으키기도 하며,

변비나 배뇨장애를 유발하게 된다.

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현재 이러한 부작용에 대해서는 뚜렷한 치료가 없으며,

이로 인해 항암을 중단하거나 약제변경 정도를

시행하는 것이 대책의 전부라 할 수 있다.

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심지어 항암제를 중단하더라도

비가역적인 변화가 남게 되는 경우도 있다.

이러한 부작용에 있어서는

한약 우차신기환과 작약감초탕의 효과가 잘 알려져 있다.

​

대장암, 유방암 환자 등을 대상으로

우차신기환 및 작약감초탕은 수건의 무작위 대조시험을 통해

임상적으로 신경손상으로 인한 증상을 억제하는 것이 확인되어

임상 현장에서 사용되고 있다.

또한 연구에서는 항암제의 작용을 억제하는 등의 효과는

보이지 않아 이상적인 항암부작용치료라 할 수 있다.

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이러한 효과를 보이는 작약감초탕의 기전에 대해서는

많은 것이 알려져 있지는 않다.

난소암환자에 대한 기전의 일부가 제시되고 있는데,

자궁근세포에 존재하는 포스포리파아제a2의 활성 억제,

자궁근의 프로스타글란딘 생산억제,

히알로니다아제 활성저해를 통한 항염증효과,

항알러지작용 등을 가지고 있는 것이 알려져 있으며

임상적으로는 중추억제매개작용을 통한 진통작용이 있을 것으로 추정되고 있다.

​

우차신기환의 경우에도 그 기전이 명확한 것은 아니다.

몇몇 연구를 통해 진통과 저림에 관해 척수내 k오피오이드수용체 자극,

통각감지부위에 대한 NO생산촉진, 또는 NO생산촉진에 의한

말초의 혈류량 증가작용 등이 알려져 있고,

임상적으로도 실제 말초의 온도를 향상시키는 것이 관찰되고 있다.

​

항암제에 의한 뇌기능장애(케모브레인)에 있어서도

기억장애 등 다양한 부작용은 말초에서와 마찬가지로

신경독성에 의한 것으로 추정되고 있다.

​

유방암 환자에서는 10~40%에서

이러한 증상이 나타난다고 알려져 있는데,

신경독성을 가진 항암요법으로 권태, 수면장애 등이 유발되기도 하며,

증상이 경미할 경우에는 단순 노화와 혼동되어

발견이 늦어지기도 하는 문제를 가지고 있으며,

기전 및 임상적 적응증에 비춰보면 이러한 증상을 예방 및 치료하는 데에도

한약 치료의 가능성이 있을 것으로 생각된다.

​

우차신기환의 경우 본래 신허 등 노인성 질환에 다빈도로 사용되는 처방이며,

그 치료 범위를 살펴보면 주로 신경의 퇴화나 축삭장애와 연관이 있는 것을 발견할 수 있다.

향후 연구에서 길랑바레증후군과 같은 대표적 축삭장애 질환 혹은

노인의 지각 장애 등, 신경계 질환에 대한 접근이 필요할 것으로 예상된다.

​

일본에서는 만성화된 노령화로 인하여

한국보다 처방약이 10~15알이 되는 경우를 말하는 ‘약보따리’ 문제가 더욱 심각한데,

이에 대한 대책으로 한약을 통한 1제 관리가 관심을 받고 있으며,

대표적인 처방이 이 우차신기환이기도 하다.

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<증례>

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64세 회사원 은퇴 남성으로 희귀질환인

성인스틸병에 걸려 종합병원에서 4개월간 치료를 받았다.

입원 도중 검사 결과 초기 인두암으로 진단받아 방사선치료를 받았으나,

재검사에서 말기 식도암으로 재진단을 받았다.

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담당의도 초기에는 방사선으로 치료받으면

걱정 없다고 호언장담을 하다 말기암이라는 것이 밝혀지니

힘없이 외과치료 밖에 방법이 없다는 태도를 보인 것을 보고,

일반병원에서는 치료가 어렵다고 생각, 암 전문병원의 진료를 받기로 하였다.

​

전원후 검사결과 중복암인

초기위암까지 밝혀져 내시경을 통해 절제하고,

식도암의 인두전적출, 식도 제거,

위관형성술을 받고 8개월 후 퇴원하게 됐다.

수술 후 음성기능은 상실됐다.

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퇴원 후 정기검사, 진료를 받아 재발이 없었으나 2009년 폐 전이를 확인,

외과수술과 방사선치료가 부적당하다고 판단돼 항암치료를 받았다.

통원화학요법을 통해 폐전이암의 진행억제가 확인됐으나

체력저하, 수족냉증, 동통, 저림 등이 고통스러웠다.

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그러다 부작용경감을 위한 한방치료를 알게 돼

한방치료를 받게 됐고 이를 통해 냉감과 동통, 수족 저림 등의 증상이 사라졌다.

사용한 처방은 인삼양영탕과 우차신기환이었다.

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- 호시노 에츠오

※본 연재는 한방으로 극적으로 변하는 암치료(호시노 에츠오),

암연유명병원에서 지금 일어나고 있는 한방에 의한 암치료의 기적(호시노 에츠오),

한방암치료의 에비던스(후쿠다 카즈노리),

암 한방(키타지마 마사키 외) 외 자료를 정리한 것입니다.

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필자: 정창운(한의사)