CPG 속 계지복령환은 어떤 모습일까?

총 8가지 CPG에 계지복령환이 등장하는데,

크게 여성질환, 통증질환, 피부질환

이 세 가지 영역에서 모습을 보이고 있다.

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주목할만한 점은 처방 창방의 계기가 되었던

“임신유지 목적”으로는 단 한 건의 CPG에도

소개되지 않고 있다는 것이다.

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오히려, 후대 의가들에 의해 확대된 적응증인

‘어혈 병태’를 보이는 각종 질환에 사용이 추천되고 있다.

먼저, 여성질환에서는 갱년기장애와 월경 관련 이상에

활용할 수 있는 처방으로 계지복령환을 제안하고 있는데,

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“심신증 진단치료가이드라인 2006”과

“산부인과진료가이드라인-부인과외래편 2017”에서는

가미소요산, 당귀작약산과 함께 3대 여성처방으로 지칭되며,

갱년기장애 증상의 대부분을 커버할 수 있다고 서술되어있다.

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“산부인과진료가이드라인-부인과외래편 2017”에서는

갱년기장애 외에 가임기 여성 월경 관련 문제인

기능성 월경곤란증과 월경전증후군 치료 선택지 중 하나로도

계지복령환을 제시하였는데, 특히 기능성 월경곤란증의 경우,

치료방법으로 “한방약 또는 진경제를 투약한다”고 제안하면서,

이 때 사용할 수 있는 한방약으로 계지복령환과 함께

당귀작약산, 가미소요산, 도핵승기탕, 당귀건중탕 등을 제안하고,

각각을 증(證)에 맞춰 사용할 것을 추천했다.

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월경전증후군에서 역시

“상담, 생활지도, 약물요법

(정신안정제, 이뇨제, 진통제, 한방약 등)을 사용”이라고 언급하여,

기타 각종 서양의학적 약물요법과 함께

나란히 한방약이 이름을 올리고 있다.

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월경전증후군에 대해서는 계지복령환과 함께

당귀작약산, 가미소요산, 도핵승기탕, 여신산(女神散),

억간산 등이 사용 가능한 처방으로 이름을 올렸다.

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한방임상에서 주로 만성적, 고정적, 찌르는듯한 통증의 병태를

어혈(瘀血)로 다루어 치료에 임하는 경우가 많은데,

앞서 언급한 것처럼 계지복령환 역시 이러한 어혈병태의 각종 통증질환,

특히 만성적이고 잘 낫지 않는 난치성 통증에 자주 응용되고 있다.

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이러한 임상현실을 반영하여,

통증질환에서도 계지복령환은 이름을 내밀고 있는데,

“섬유근통증 진료가이드라인 2017”과

“일본신경학회 표준적신경치료-만성통증”에서는

섬유근통에 계지복령환을 사용할 수 있음을 제안하고 있다.

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“섬유근통증 진료가이드라인 2017”에서는

그동안 일본 내에서 보고된 한방약을 활용한

여러 섬유근통 증례를 소개하며, 이러한 증례보고 역시

난치성 섬유근통 치료에 참고가 될 수 있음을 언급하고 있다.

이들 증례에서 사용된 처방 중 하나가 바로 계지복령환이었다.

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“일본신경학회 표준적신경치료-만성통증”에서는

소경활혈탕, 우차신기환, 가미소요산, 온경탕, 작약감초탕,

억간산, 억간산가진피반하와 함께 계지복령환을

섬유근통에 사용해 볼 수 있는 처방으로 제안하면서,

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특히 월경주기에 따라 악화되거나,

냉증을 동반한 섬유근통의 경우,

계지복령환을 사용해 볼 수 있다는 구체적 적응증도 함께 제시하였다.

섬유근통 외에 난치성으로 분류되는

비정형안면통과 관련된 내용도 찾아볼 수 있는데,

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“비치원성 치통 진료가이드라인”에서는

치과치료 후 발생한 상하악전치부 박동통이 발현된

비정형안면통에 대한 계지복령환 병용요법 치료 증례를 수록하였다.

이 증례에는 성상신경절블록과 함께 아미트립틸린, 계지복령환,

아세트아미노펜 병용치료가 유효했다는 내용이 제시되어 있었다.

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마지막으로 피부질환 관련 내용을 살펴보면,

아토피피부염과 관련된 내용이 주를 이룬다.

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“아토피성피부염 진료가이드라인 2015”과

“알레르기종합진료가이드라인”에서는

십미패독탕, 소풍산, 시호청간탕, 보중익기탕을

각 상황에 맞춰 사용할 수 있음을 제시하면서,

그 외 사용을 고려할 수 있는 처방 중 하나로 계지복령환

(억간산, 억간산가진피반하, 황련해독탕, 백호가인삼탕과 함께)을 추천했다.

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여드름과 관련된 내용도 찾아볼 수 있다.

하지만, 아쉽게도 “여드름 진료가이드라인 2017”에서는

여드름의 좌창과 면포에 형개연교탕, 청상방풍탕,

십미패독탕 사용을 추천하면서도, 계지복령환을

‘사용할 수는 있으나 현재의 근거로는 추천할 수 없음’이라는

의견을 제시하였다.

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계지복령환의 일본 식약처 적응증에는 ‘여드름’이 포함되어 있고,

어혈병태나 월경관련 여드름의 경우 널리 임상에서 활용은 하고 있으나,

현재까지의 근거가 증례집적연구 수준에 머물러 있다는 이유로

보다 강력한 근거를 갖추기 전까지 사용은 해 볼 수는 있지만,

가이드라인에서 추천하지는 않는 것으로 권고해두었다.

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임상의의 눈

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이 내용을 어떻게 임상에 적용할까?

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여성질환에 대한 계지복령환 활용방법은

추가로 더 언급할 내용이 없을 정도이다.

필자는 계지복령환을 어혈병태의 first choice로 여기며

각종 영역 질환을 호소하는 환자에게 투약하는 방식으로

임상에서 활용하고 있는데,

여기서는 그 내용을 간단히 소개하고자 마무리 하고자 한다.

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일단, 계지복령환은

보통 또는 그 이상의 체격과 체력을 갖춘 환자가

어혈 병태를 호소할 때 우선적으로

투약해 볼 수 있는 것으로 생각하면 좋겠다.

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계지복령환을 가장 중심에 두고,

보통 이하의 체격과 체력을 보이는 환자일 경우에는

당귀작약산을 활용한다.

계지복령환증 보다 체격이나 체력이 보다 튼실하며,

변비 경향을 가지고 있다면 도핵승기탕-통도산

(갈수록 체력, 체격은 좋음)을 활용한다.

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각각의 어혈병태에 대한 처방의 효과를 한껏 높이기 위해서는

주로 ‘시호제(柴胡劑)’를 합방하여 사용하기도 한다

(사실, 이미 이러한 구성을 갖춘 처방이 혈부축어탕이다).

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시호제 역시 체력과 체격을 고려해 활용하며,

당귀작약산에는 시호계지탕을,

계지복령환에는 시호계지탕 또는 소시호탕을,

도핵승기탕-통도산에는 대시호탕을 합방하는 방식으로 활용한다.

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참고문헌

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1. 일본동양의학회 EBM 위원회 진료가이드라인 태스크포스(CPG-TF).

한방제제 관련 기록이 포함된 진료가이드라인(KCPG) 리포트 2019.

​

http://www.jsom.or.jp/medical/ebm/cpg/index.html

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2. 그림으로 보는 한방처방해설. 계지복령환편.

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3. 조기호. 증례와 함께하는 한약처방. 우리의학서적. 서울. 2015. p.35-39.

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

<전형증례>

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15세 여성.

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2년 전,

견뎌낼 수 없는 전신통증을 호소하며 처음 내원했다.

첫 내원에서 6개월 전,

대상포진을 앓은 것을 계기로 전신에 통증이 퍼졌고,

4개월 전 섬유근통으로 진단받았다.

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원래 학교 관현악부에서 바이올린을 담당하고 있었는데,

통증이 생긴 뒤로는 통증이 심해 악기 연주도 할 수 없게 되었고,

이로 인한 우울감도 발생한 상태였다.

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지난 4개월 간, 아미트립틸린, 듈록세틴, 가바펜틴,

프레가발린 등의 약물요법을 진행했지만, 전혀 효과를 보지 못했다.

혹시 한약치료로는 방법이 없을까 하여 내원했다.

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병력청취와 신체진찰 결과,

어혈(瘀血) 병태가 있는 것으로 판단하여

A를 아침 점심 저녁 식전 30분에 복용하도록 하였다.

4주 후, 처음으로 통증범위가 경감됨을 경험하였다.

하지만, 아직 등 전체는 아프며,

야간에는 증상이 악화되는 양상이 지속되어

제대로 된 수면을 취할 수 없다고 하였다.

이미 오랜 시간 지속된 증상임을 설명하고

A를 지속적으로 복용하도록 하였다.

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2년이 경과한 현재, 간헐적인 악화도 있으나,

통증은 많이 가벼워졌고 우울감도 경감되었다.

현재 고등학교 1학년이며,

통증으로 연주할 수 없었던 바이올린 연주도 이제 가능하다고 한다.

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아직은 통증이 남아있으며,

A로 인한 특별한 부작용도 없어

지속적인 복용을 유지하고 있다.

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오늘의 주인공 A는 ​바로 계지복령환(桂枝茯苓丸)이다.

중국 후한시대 『금궤요략(金匱要略)』에 처음 등장하였으며,

당시에는 자궁 내 이상으로 임신유지가 불가한 경우

사용하는 약으로 창방되었다.

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하지만, 이후 역대의가들의 손을 거치며 여성질환 전체에,

그리고 남녀 불문 어혈(瘀血) 병태를 가지고 있다면

사용할 수 있는 처방으로 발전하게 되었다.

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계지복령환 개요

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구성약물

계지(계피), 복령, 작약, 목단피, 도인

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효능효과

비교적 체력이 있고, 때때로 하복통, 어깨결림, 두중, 어지럼,

상기되며 족부냉증 등을 호소하는 다음 증상

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월경불순, 월경이상, 월경통, 갱년기장애, 혈도증(血道症),

어깨결림, 어지럼, 두중, 타박, 동상, 기미, 습진, 피부염, 여드름 (일본 내 허가사항)

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주요 약리작용

호르몬에 대한 작용, 자궁에 대한 작용, 갱년기장애에 대한 작용

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계지복령환 활용의 발전사

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계지복령환의 첫 모습은 『금궤요략』에서 볼 수 있다.

당시, 『금궤요략』에서는 “婦人宿有癥病, 經斷未及三月, 而得漏下不止,

胎動在臍上者, 爲癥痼害. 妊娠六月動者, 前三月經水利時, 胎也,

下血者, 後斷三月, 不血也 (또는 衃也).

所以血不止者, 其癥不去故也, 當下其癥. 桂枝茯苓丸主之.”라는

선뜻 쉽게 이해가 되지 않는 딱 한 구절만을 제시했다.

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이 문장이 쉽게 이해가 되지 않았다고 언급하는 이유는

바로 “妊娠六月動者, 前三月經水利時, 胎也, 下血者, 後斷三月, 不血也”,

이 구절 때문인데, 대부분의 후대 의가들은 이 부분에

궐문(闕文)이 있는 것으로 생각하여,

각자의 방식으로 이 구절을 해석해갔다.

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송대(宋代) 진언(陳言)이 저술한

『삼인극일병증방론(三因極一病證方論)』에서는

몇몇 자구를 보충하는 방식으로 해설하였고,

『금궤요략논주(金匱要略論註)』에서는 몇 구절을 공백으로 해석하였고,

가장 후대인 청대(淸代) 『의종금감(醫宗金鑑)』에서는

빠진 것으로 추정되는 부분을 최대한 보충하여

문의(文意)가 통할 수 있도록 해석해가는 방식을 취했다.

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이처럼 다양한 방식으로 역대 의가들은

『금궤요략』 속 계지복령환의 적응증을 파악하려 노력했는데,

각자의 방식으로 파악한 공통적인 적응증은

“원래 징병(癥病)을 가지고 있던 부인이 임신하여,

그 징고(癥痼) 때문에 정상임신을 유지할 수 없는 상황”으로 요약이 된다.

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곧, 임신 전 가지고 있던 특정 이상으로 인해

임신 후 정상임신 유지가 어려울 경우,

그 임신을 유지하기 위해 투약하는 처방으로 사용했던 것이다.

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이러한 계지복령환의 적응증은 역대 의가들의 손을 거치며

그 적용대상을 임산부에서 전체 부인으로 확대해갔다.

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먼저 송대(宋代) 진자명(陳自明)이 저술한

『부인대전양방(婦人大全良方)』에서는 전혀 다른 활용법을 제안했다.

임신오복독약상동태기방(妊娠誤服毒藥傷動胎氣方),

곧 임신 시 무언가를 잘못 복용하여 태아에 위해가 가해졌을 때

사용할 수 있는 처방 중 하나로 계지복령환을 제시한 것인데,

탈명원(奪命円)이라는 이름으로 수록해두었다.

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흥미로운 점은 태아가 사망하지 않았다면,

이 처방 복용을 통해 안정을,

태아가 사망했다면 이 처방 복용을 통해

하태(下胎)하도록 지시해두었다는 점이다.

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정반대의 상황에 정반대의 작용을 보여주며

(상황에 따라 안태(安胎) 또는 배태(排胎))

계지복령환의 임신자궁에 대한 양방향 작용성을 보여주었다.

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명대(明代) 공정현(龔廷賢)의 『만병회춘(萬病回春)』에서는

처음으로 정상 임신 상황에서의 사용을 제시했다.

최생탕(催生湯)이라는 이름으로 계지복령환이 등장하는데,

이전과는 달리 정상임신 상황에서 진통이 시작될 때,

배태(排胎)를 목적으로 처방할 것을 제안했다.

임신유지가 아닌 출산촉진을 위한 처방으로 활용한 것이다.

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임산부 전용 처방으로 활용해 가던 계지복령환을

부인잡병에 활용할 수 있는 처방으로 처음 제안했던 서적은

일본 에도시대 와다 토카쿠의 『백진일관(百疢一貫)』이었다.

계지복령환의 다양한 용법을 제시하였는데,

부인잡병(婦人雜病) 중 하나로 어지럼,

곧 혈훈(血暈)에 사용할 수 있음을 제시하였으며,

산전(産前) 외에 산후오로(産後惡露)가 모두 배출되지 않았을 때,

그 증상이 가볍다면 계지복령환 그 자체로,

심할 경우, 계지복령환가대황으로 사용할 것을 제안했다.

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이후, 근대에 들어

임산부 및 여성질환에서의 사용으로

국한되어 있던 적응증은 또 한 번의 전기를 맞이한다.

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일본의 야가즈 도메이가 『한방과 한약(漢方と漢薬)』의

약방문답(藥方問答) 계지복령환편에서

특징적인 복진소견(좌측복직근구련, 제방좌우구련과 압통, 하복부압통 등),

임상증상(상충, 두통, 심계, 하복부통)과 함께 응용가능상황 중 하나로

기존의 산전 산후 문제와 함께 하복강 염증질환인 경증 충수돌기염 경증에

계지복령환가의이인대황의 형태로 사용할 수 있음을 제안한 것이다.

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동시에, 『일본동양의학회지』의 “계지복령환의 임상적연구”에서는

“이 처방이 원래 부인에게 많이 사용되나, 어혈에 의한 모든 병상에 대해,

남녀노소를 가리지 않고 응용할 수 있다”고 언급하였다.

이후, 임산부 전용 처방이었던 계지복령환은 남녀를 가리지 않고

어혈(瘀血)을 병태로 하는 다양한 질환에 활용되게 되었는데,

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그 결과 현재까지 어혈 병태로 판단되는

부인과(월경이상, 갱년기장애), 신경과(두통, 어지럼),

피부과(피부염, 여드름, 아토피피부염 등),

근골격계질환(각종 통증, 타박상 등) 등에 활용되며

그 임상증례가 축적되고 있다.

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)