CPG속 시령탕은 어떻게 활용되고 있을까?

앞서 살펴본 발전사가 총 12건의 CPG 속에 녹아있다.

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우선, 비뇨기계 관련 CPG에서 가장 많이 다루고 있다.

앞서 언급하였던 『경악전서』의 산증에 대한 활용,

야가즈 도메이의 신증후군에 대한 활용이

근거확충과 함께 CPG 수록에 까지 이어진 것으로 보인다.

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먼저 전립선비대증에 따른 야간빈뇨에 추천되어 있다.

2009년 발표된 “야간빈뇨진료가이드라인”에서는

시령탕과 우차신기환이 야간배뇨횟수 감소에 유효함을 언급했다.

IgA 신증 경증례에 시령탕을 추천하기도 하였다.

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2017년 발간된 “Evidence에 기초한 IgA 신증진료 가이드라인 2017”에서는

경도 단백뇨(조조 요단백/Cr 비 1.0 미만), 소상 메산지움 증식,

반월체형성을 보이는 사구체가 30% 미만인 경우를 경증례로 분류하고,

이 경증례에는 비면역억제요법을 추천하면서, ACE inhibitor와 함께 시령탕 사용을 제안하였다.

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이러한 추천의 근거는

소아 소상 메산지움 증식을 보인 IgA 신증에 대한 시령탕을 활용한

무작위배정 비교시험의 결과(2년간 경과관찰, 총 94례 대상, 요단백량의 유의한 감소)였다.

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2007년 발간된 “소아IgA 신증치료가이드라인 1.0판”에서는

동일한 내용의 추천을 하면서, 환자의 몸무게에 따른 용법까지 제공했다

(20kg 이하; 엑기스제 1포/일, 20~40kg; 2포/일, 40kg 이상; 3포/일).

동시에 이러한 효과를 내는 시령탕의 약리작용을

항염증작용, 스테로이드 유사작용, 면역억제작용으로 요약하였다.

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아쉽게도 비뇨기계 사용의 도화선이 되었던 증례를 제공한

신증후군에는 더 이상 사용이 추천되지 않고 있다.

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2013년 발간된 “소아특발성 신증후군 진료가이드라인 2013”에서는

과거 재발 예방 목적으로 시령탕이 사용되어 왔고, 관련 유효성 보고도 있음을 인정하였지만,

근거의 수준이 낮은 관계로 더 이상 그 사용을 추천하지 않는다고 언급하였다.

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속발성 림프부종에 대한 추천도 확인된다.

“2014년판 림프부종진료가이드라인”에서는

난치 경향 속발성 림프부종에 이수효과를 지닌

한방약(오령산, 시령탕)을 활용할 수 있음을 제안하면서,

이러한 처방들은 푸로세마이드와 같은 이뇨제에 비해 간질 수분 제거에 유효하며,

보다 생리적인 작용을 보인다고 언급했다.

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하지만, 아직까지 그 근거가 충분치는 않기 때문에

복합적 표준치료를 시행해 본 뒤, 치료가 어려울 시 한방약 치료를 고려해 볼 수 있다고 언급했다.

특히, 시령탕에 대해서는 방사선 치료 후, 유방암 수술 후,

고관절 치환술 후 림프부종에 유효할 수 있음을 언급하였다.

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이비인후과 영역에서의 활용도 눈에 띈다.

이뇨작용과 항염증/항알레르기 작용을 인정받아 삼출성 중이염

(“소아삼출성중이염진료가이드라인 2015년”)과

알레르기성 비염(“코알레르기진료가이드라인- 통년성비염과 꽃가루알레르기-2016년판 -”)에

사용이 추천되었다.

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특히, 삼출성 중이염에는

항균제 이 외의 약물요법 중 하나로 소개되었다.

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몇몇 피부질환에도 사용이 추천되고 있다.

특히 피부질환에는 주로 스테로이드 요법을 적용하는

만성가려움, 켈로이드 및 비후성반흔, 후천특발성전신무한증에 사용이 권고되었다.

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만성가려움에는

대시호탕, 황련해독탕, 사물탕, 보중익기탕, 온청음, 월비가출탕 등과 함께

수증치료로서 활용할 수 있다고 언급되었다.

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켈로이드 치료에 있어

시령탕은 항알레르기제인 ‘트라닐라스트’와 켈로이드 치료와

예방 유용도 측면에서 거의 비슷한 효과를 보여 근거는 부족하지만

사용해 볼 수 있는 약제로 추천되었다.

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후천특발성전신무한증의 경우,

스테로이드 사용이 치료에 중요한 것으로 알려져 있는데,

스테로이드 사용이 곤란한 증례에 사용을 시도해 볼 가치가 있는 것으로 추천되었다.

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이 외에, 비교시험을 통한 보고는 없으나,

시령탕을 비롯한 한방약을 급성고산병 예방에 활용할 수 있음이 추천되기도 했다.

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마지막으로 주목할 것은 부작용에 대한 언급이다.

총 2건의 CPG에서 시령탕 사용을 추천하면서도

다음과 같은 부작용은 발생할 수 있음을 언급했다.

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임상적용 시 이와 관련된 주의가 필요할 것이다.

육안적혈뇨, 알레르기방광염, 간기능장애, 간질성폐렴, 가성알도스테론증.

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임상의의 눈

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이 내용을 어떻게 임상에 적용할까?

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먼저 “스테로이드 유사효과”라는 키워드를 기억하자.

한의사들이 우스갯소리로 “한의원은 4차(?) 의료기관”이라 부르듯

한의원 내원 환자 중 일부는 기존 현대의학적 처치를 충분히 받았음에도

제대로 된 효과를 얻지 못했거나, 그 처치에 따른 부작용을 호소하며 내원한다.

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이 중 특히, 스테로이드 의존성을 보이고 있는 환자에게

스테로이드 이탈을 유도할 수 있는 처방임을 기억해두는 것이 좋겠다.

실제로 CPG에서는 소개되지 않았지만,

이러한 약리작용에 근거하여 기관지 천식 및 류마티스관절염 치료에

시령탕을 사용하여 스테로이드 제제 이탈을 진행했다는 보고도 지속적으로 나오고 있다.

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또한, “항염증효과+항부종효과” 기억해두어야 할 키워드이다.

CPG에 소개되지는 않았지만, 최근 뇌신경외과 분야에서는

이러한 약리작용에 기반하여 급성 뇌경색, 만성경막하혈종 치료에 시령탕을 응용하고 있다.

전통적인 사용방법인 감염성 질환과 그에 동반된 설사 치료에 대한 응용 역시

이 약리작용으로 어느 정도 설명이 가능하다.

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마지막으로 CPG 속에서도 몇몇 위험 부작용 발생 가능성을 언급한만큼,

무턱대고 안전하다 할 것이 아니라 사용 중에는

항상 부작용이 발생하지 않는지 체크를 진행하는 것도 중요할 것이다.

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참고문헌

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1. 일본동양의학회 EBM 위원회 진료가이드라인 태스크포스(CPG-TF).

한방제제 관련 기록이 포함된 진료가이드라인(KCPG) 리포트 2018 Appendix.

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http://www.jsom.or.jp/medical/ebm/cpg/pdf/KCPG2018.pdf

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2. 그림으로 보는 한방처방해설. 시령탕편.

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https://www.kampo-s.jp/web_magazine/back_number/90/plus_kaisetsu-90.htm

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3. 조기호. 증례와 함께하는 한약처방. 우리의학서적. 서울. 2015. p.209-215.

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

<전형증례>

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23세 여성.

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우측 다리 수술 후

병변부 켈로이드에 대한 한의진료를 원해 내원했다.

운동 도중 발생한 발목관절 골절로 수술을 받았으며,

이후 수술부위 켈로이드가 발생하여 피부과에서

외용제와 트라닐라스트를 처방 받아 사용 중이었다.

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스테로이드 유사작용을 가진 “A”를 처방해보기로 하고,

2주 1회 진료를 진행하였다.

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복용 직후 가려움, 압통, 자발통은 감소하기 시작하였다.

복용 4주차부터는 병변부 홍조경향, 경결감, 종창감이 경감되기 시작하여

12주 후에는 외관상으로 매우 큰 호전을 보였다.

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부작용 발생여부를 체크하기 위하여

혈액검사, 소변검사 등을 진행하였으나,

특별한 이상소견은 관찰되지 않았고,

문진 상으로도 마른기침이나 부종은 확인되지 않아

부작용 없이 치료가 진행되었음을 확인하였다.

환자 희망에 따라 4주간 추가복용을 진행하기로 하였다.

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오늘의 주인공 A는 바로 시령탕(柴苓湯)이다.

중국 후한시대 『상한잡병론(傷寒雜病論)』에

처음 등장한 소시호탕과 오령산의 합방으로

『태평혜민화제국방지남총론(太平惠民和劑局方指南總論)』에서

그 첫 모습을 확인할 수 있다.

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일본한방에서는 항염증효과의 대표 처방으로 ‘소시호탕’을 꼽는데,

여기에 이수효과의 대표격인 ‘오령산’을 합방한 처방으로 보아,

염증제거와 동시에 염증으로 인한

국소 또는 전신의 부종을 억제하기 위해 활용하고 있다.

특히, 스테로이드를 적용해야 하는 질환에 그 대체제로서 널리 활용되고 있다.

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시령탕 개요

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구성약물

시호 반하 복령 택사 저령 백출 인삼 황금 감초 대조 계피 생강

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(이탤릭체는 소시호탕, 밑줄은 오령산 구성약물)

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효능효과

구역, 식욕부진, 목마름, 배뇨량 감소 등을 보이는 다음 상황:

수양성설사, 급성위장염, 여름탐, 부종

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주요 약리작용

이뇨작용, 수분대사조절작용, 내인성 스테로이드 분비촉진작용,

항염증작용, 섬유화 억제작용

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시령탕 활용의 발전사

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시령탕은 앞서 언급한대로 중국 송대(宋代)에 출간된

『태평혜민화제국방지남총론』에 첫 모습이 남아있다.

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화해법(和解法)을 적용해야 할

상한(傷寒), 상풍(傷風)에 대한 처방으로 소시호탕을 언급하며,

가감법 중 하나로 소변불리(小便不利)가 함께 나타났을 때,

오령산을 합방하여 사용하도록 했다.

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비록 “시령탕”이라는 정확한 명칭이 등장하지는 않았지만,

소시호탕과 오령산을 함께 사용하도록 한 첫 기록이라는데 의의가 있다.

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이후, 원대(元代) 위역림(危亦林)이 편찬한

『세의득효방(世醫得效方)』에 이르러

비로소 ‘시령탕’이라는 이름 석자가 제대로 등장하게 된다.

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상풍, 상서(傷暑), 학(瘧)을 치료하는데 큰 효과를 내는 처방이라 소개하면서

소시호탕과 오령산을 합하여 시령탕이라 이름 붙임을 명확히 하였다.

동시에 해학(痎瘧)에 대한 처방으로 시령탕을 소개하였는데,

구학(久瘧: 가 맥문동, 지골피), 서증(暑證: 오매, 맥문동, 지골피) 등

각 상황에 맞는 가감법까지 함께 제시하였다.

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이후 『설씨의안(薛氏醫案)』, 『단계심법부여(丹溪心法附餘)』, 『만병회춘(萬病回春)』 등

다수의 의서에도 열다한소(熱多寒少), 번갈(煩渴), 설사(泄瀉) 등의 증상을 보이는 학질(瘧疾),

온열병(溫熱病)에 대한 처방으로 등장했다.

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여기까지는 철저히 소양병(少陽病) 처방인

소시호탕의 변방으로서의 활용이었으며,

요약하자면 발열을 동반하여 탈수에 이르러가고 있는 감염성질환,

그리고 그 감염성질환에 동반된 설사를 주요 목표로 하였다.

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역대 문헌 중 위 내용과 다른

독특한 사용법을 보여준 사례는 『경악전서(景岳全書)』에서 찾을 수 있다.

다른 서적과 동일하게 시령탕을 발열과 설사가 동반된 증례에 활용할 수 있다고 언급하면서도,

가감시령탕이라는 시령탕변방(거 인삼 황금 계피 대조 생강 가 치자 산사 여지핵)을 제시하였는데,

이 처방의 주치를 모든 산증(疝症)이라 언급한 것이다.

감염성 질환에만 응용되던 시령탕의 응용범위가 비뇨기계 영역으로 확장된 첫 사례이다.

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이후, 근대 들어 시령탕 활용의 대전환이 될 수 있는 보고가 있었다.

일본의 오츠카 케이세츠가 『한방과 한약(漢方と漢薬)』에서

시령탕을 “수종(水腫) 환자가 소시호탕증을 보일 때 사용하는 처방”이라 언급을 한 것이다.

소시호탕의 변방이 아닌, 오령산의 변방으로 바라보는 관점을 제시한 것이다.

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별 것 아닌 듯 하나,

필자는 시령탕의 응용범위가 감염성 질환이나 설사가 아닌,

비뇨기계 질환으로 확장하게 된 계기가 되는 보고가 아닌 가 생각한다.

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이어 야가즈 도메이는 『한방의 임상(漢方の臨床)』 제14권 제8호에서

“소아 신증후군에 시령탕을 활용한 증례”를 보고했다.

당시 스테로이드 부작용을 우려하던 신증후군 환자에게 시령탕을 사용했고,

우수한 효과를 경험했다는 증례를 소개한 것이다.

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이는 단순 증례보고였다.

하지만, 이후 시령탕은 스테로이드가 필요한

다양한 비뇨기계 질환에 널리 응용되게 되었고,

그 효과가 몇몇 임상시험을 통해 확인되면서

시령탕의 응용범위가 넓어지게 되는 큰 계기가 되었다.

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이렇듯 우연(?)을 계기로 시작된 시령탕의 응용범위 확대는 현재진행형이다.

앞서 언급한 몇몇 증례와 지속적인 실험연구를 통해,

현재 시령탕은 “항염증효과+항부종효과”가 있는 것으로 알려졌다.

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또한 특히,

스테로이드 유사효과를 가지고 있는 것으로 알려져 스테로이드 대체제로서 각광받게 되었다.

이에 최근에는 감염성 질환 보다는 비뇨기계 질환 외 각종 질환에 과를 가리지 않고 사용되게 되었다

(궤양성 대장염, 자가면역성간염, 삼출성중이염, 벨마비, 난임, 대상포진 후 신경통, 켈로이드 등).

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*스테로이드 유사효과

시상하부에서 부신피질 자극호르몬 방출인자(CRF) 분비를 자극하여 내인성 스테로이드 분비를 항진시키는 작용

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)