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CPG 속 소시호탕의 모습은? (표 1 참조)

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CPG 속 소시호탕은 어떤 모습일까?

총 10가지 CPG에 소시호탕이 등장한다.

앞서 소개했던 소시호탕 관련 간질성폐렴 발생의 경험 때문일까?

소시호탕에 대해서는 유효성 관련 컨텐츠도 분명 존재하나

부작용 관련 유의사항을 담고 있는 CPG 역시 적지 않다.

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우선, 원 처방의 목적대로

호흡기계질환 관련 권고가 가장 많다.

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기관지천식 관련 권고가 있는데,

“알레르기질환 치료가이드라인 95개정판”에서는

기관지천식에 대한 한방약 사용법을

발작기인 급성기와 관해기인 만성기로 나누어 제시했다.

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이중 중등도의 체력을 지닌 만성기 환자에게

사용할 수 있는 처방으로 소시호탕과 시박탕을 제안했다.

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감기치료에 대한 권고도 있다.

“호흡기질환 치료용 의약품의 적정사용을 목적으로 한 가이드라인”에서는

『상한론』 조문의 내용 그대로 5일 이상 경과한 감기환자

(기침, 구강내 불쾌감, 식욕부진, 권태감을 동반한 경우)를

대상으로 시행한 위약대조 임상시험의 결과를 토대로

아급성기 감기환자에 대한 소시호탕 활용이 가능함을 언급했다.

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“임신 수유와 약-대응 기본 매뉴얼(개정판)”에서는

임산부 감기에 활용할 수 있는 처방약 중 하나로

소시호탕을 제안하기도 했다.

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여기에 함께 이름을 올린 한방약으로는

향소산, 삼소음, 맥문동탕, 시호계지탕,

시호계지건강탕, 소청룡탕, 갈근탕이 있다.

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신경계질환 중에는 삼차신경통과 관련된 권고가 있다.

“일본신경치료학회 표준적신경치료-삼차신경통”에서는

근거수준이 비록 증례보고 수준이기는 하지만

소시호탕을 활용해볼 수 있다고 언급했다.

소시호탕 외 오령산, 시호계지탕, 시호가용골모려탕,

계지가작약탕, 작약감초탕이 함께 이름을 올렸다.

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구강건조감을 해결하기 위한 처방으로 제안되기도 했다.

아마도 『상한론』 조문 속 ‘혹갈(或渴)’과 관련

방후주(方後註)에 근거한 것으로 보인다.

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먼저, “과민성방광 진료가이드라인 제2판”에서는

항콜린제 사용에 따른 구강내 건조감을 개선할 수 있는

한방약 리스트를 제안했는데, 여기에 소시호탕이 등장한다.

소시호탕 외에 백호가인삼탕, 자음강화탕, 오령산, 맥문동탕,

십전대보탕, 시호계지건강탕, 팔미지황환, 당귀작약산,

시박탕이 함께 이름을 올렸다.

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“쇼그렌증후군 치료지침 매뉴얼”에서도

쇼그렌증후군의 건조증상에 사용할 수 있는 처방으로

소시호탕과 함께 맥문동탕, 인삼양영탕을 수록해두었다.

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마지막으로

소시호탕의 부작용을 언급하고 있는 내용을 살펴보겠다.

이미 널리 알려진 간질성폐렴 관련 내용을 일단 찾아볼 수 있다.

약인성 호흡기장애에 대한 가이드라인인

“약인성 폐장애 진단, 치료 매뉴얼 2018 [제2판]”에서는

소시호탕 관련 간질성폐렴에 대해 비교적 자세히 다루고 있다.

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주요내용을 요약하자면,

우선 앞서도 언급했듯 소시호탕 관련

간질성폐렴은 C형 만성간염에서 주로 발생한다.

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특히, C형 간염바이러스 감염 자체가

간질성폐렴의 발생과 악화에 관여할 가능성도 있다.

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C형 간염 자체도 면역학적 반응이 일어나기 쉬운 병태이기 때문이다.

따라서, C형 간염 환자에게 소시호탕을 투여할 때 특히 주의가 필요하며,

간질성폐렴으로 의심할 수 있는 마른기침과 같은 증상이

복약 2개월 이내에 발생했다면 조기 투약중지와 함께

검사진행이 필요함이 제안되었다.

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“산부인과진료 가이드라인-부인과외래편”,

“고령자 안전한 약물요법 가이드라인 2015”에서도

동일한 간질성폐렴 관련 부작용을 설명했다.

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이 외, 출혈성방광염 관련 주의가 필요함을 언급한 CPG도 있다.

“남성하부요로증상 전립선비대증 진료가이드라인”에서는

소시호탕이 알레르기성 방광염을 일으켜

출혈성 방광염의 원인이 된다고 언급했다.

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소시호탕이 함유된 소시호탕의 변방

(시박탕, 시령탕, 시호계지탕)도 함께

출혈성 방광염의 원인이 될 수 있음이 언급되었다.

본 부작용은 알레르기 반응에 의한 증상인만큼

투약을 중단하면 소실되는 것으로 알려져 있다.

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임상의의 눈

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필자는 지금까지

소시호탕의 항염증효과에만 초점을 맞춰 서술했는데,

현재 동양의학을 하는 전세계 의료인들

(한국 한의사, 일본 의사, 중국 중의사)에게

소시호탕은 단순히 감염증을 치료하는 약이 아니다.

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왠지 모르게 ​날카로우면서도 식사는 잘 하지 않는 소아나

아토피나 습진과 같은 각종 피부질환 등을 대상으로

일종의 체질개선약으로도 활용되고 있으며,

그와 관련된 보고도 지속적으로 발표되고 있다.

사실 현대 임상현장에서 소시호탕은

이러한 방면에서 더욱 빈번히 활용되고 있을 것이다.

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이와 관련된 최초의 언급을

일본의 일관당의학(一貫堂醫學) 관련 서적인

『모리 도하쿠 선생전』 (1933년, 야가즈 카쿠 저) 에서 찾아볼 수 있다.

(일관당의학에 대한 자세한 설명은 본 연재의 ‘온청음편’을 참조해주길 바란다.)

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독자분들의 임상진료에 도움이 될 수 있도록

해당 내용을 요약하여 소개한다.

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우선 체질개선을 위해 소시호탕을 사용해야 할 사람은

일관당의학에서 제시한 시호청간산이나

형개연교탕을 사용해야 할 체질과 유사하다고 언급했으며,

이 체질에 해당하는 사람들은 소아기부터 청소년기까지

감염성 질환에 자주 이환되는 경향이 있다고 했다.

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특히 연약하지는 않은 몸을 가졌지만,

왠지 모르게 신경질적인 소아에서 효과적이라는 언급을 하였다.

곧, 감염상황에 자주 빠지는 사람 중 그다지 허약하지는 않은 경우

활용할 수 있는 처방이라는 취지의 내용인데,

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앞서 계속 살펴본 것처럼 항염증효과를 지닌 약이다 보니

별로 특별한 내용이 아니라고도 할 수 있겠지만,

코로나19 팬데믹 상황에서

무엇보다 스스로의 감염방어능을 키워야 할 현재로선

매우 중요한 내용이 아닐까 생각한다.

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아울러 비록 드물게 발생하는 부작용이라고는 하나

간질성폐렴이나 출혈성방광염 발생 가능성에 대해

항상 숙지하는 것이 좋겠다.

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의료인이라면 수 백 명의 환자를 호전시키더라도

단 한명에서 발생한 부작용을 찾아내지 못한다면

안 될 것이기 때문이다.

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참고문헌

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1. 일본동양의학회 EBM 위원회 진료가이드라인 태스크포스(CPG-TF).

한방제제 관련 기록이 포함된 진료가이드라인(KCPG) 리포트 2019.

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http://www.jsom.or.jp/medical/ebm/cpg/index.html

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2. 조기호. 증례와 함께하는 한약처방. 우리의학서적. 서울. 2015. p.188-196.

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3. 薬剤師のための漢方薬の副作用―正しい服薬指導のためにー第2版. 協和企劃. 2014.

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권승원

경희대한방병원

순환신경내과 부교수

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

<전형증례>

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24세 남성.

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감기증상으로 한의원에 내원했다.

평소 건강한 편이다.

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5일전부터 증상은 시작된 것 같은데,

소염진통제를 복용했지만 아직도 열이 오르락내리락하며,

입맛은 없고, 때때로 구역감이 있다고 호소했다.

소화기증상을 동반한 아급성기 감기로 판단하고,

호소증상을 고려하여 A 엑스제를 1일 3회 투약했다.

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이후로 약 6개월 뒤,

해당환자가 다시 내원했다.

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이번 호소증상은 최근 1개월간

매우 자주 감기에 잘 걸린다는 것,

그리고 그 때마다 약은 복용해도

완벽히 감기가 떨어지지는 않는다는 것이다.

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이전에 처방받은 A가 바로 효과가 났었다며

이번에도 한방약으로 이 문제가 해결되길 바란다고 했다.

현재 약 3주간 식욕부진이 지속되고 있다.

평소 체력은 중간정도이며 살집 역시 탄탄한 편이다.

약간은 예민하여 별 것 아닌 일에도 신경 쓰는 일이 잦다.

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이번에도 상기 진찰소견을 고려하여

A 엑스제를 1일 3회 투약했다.

약 2주 뒤, 남아있던 감기로 인한 식욕부진과

컨디션 저하가 해결되었다고 한다.

이번 처방이 매우 좋다며 추가복용을 원했다.

따라서 1개월간 추가 복용을 하기로 결정하였다.

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오늘의 주인공 A는 바로 소시호탕(小柴胡湯)이다.

소시호탕은 중국 한대(漢代)

『상한론(傷寒論)』, 『금궤요략(金匱要略)』에

처음 등장한 처방으로 두 서적을 합쳐 총 20회나 언급된

당대의 최고 베스트셀러 처방이다.

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당시 호흡기계, 간담도계, 위장관계에 발생한

아급성 염증상황에 사용할 수 있는 치료처방으로 제안되었고,

이후 비교적 근현대에 이르러서는 폐결핵, 만성간염에 적용되었으며,

최근에는 감염이 잦은 환자의 체질개선용 처방으로까지

그 활용범위를 넓혀 가고 있다.

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소시호탕 개요

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구성약물:

시호, 황금, 인삼, 반하, 감초, 생강, 대조

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효능효과:

1. 체력중등도이면서 상복부 팽만감이 있어 괴로우며,

설태가 있고, 입속불쾌감, 식욕부진, 때때로 미열,

오심 등이 있는 다음 상황:

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모든 급성열성질환, 폐렴, 기관지염, 기관지천식,

감기, 림프염, 만성위장장애, 산후회복부전

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2. 만성간염의 간기능장애 개선 (일본 내 허가사항)

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소시호탕 활용의 발전사

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앞서 언급한 것처럼 소시호탕은

한대 『상한론』 『금궤요략』에서 첫 모습을 보였다.

무려 20회나 다양한 상황에 적용되었는데,

모두 소화기이상을 동반한 감염상태에 적용되었다.

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대표적인 적응증은

급성 열성질환을 다룬 『상한론』 속

‘태양병맥증병치(太陽病脈證倂治)’에 등장한 내용으로,

한열왕래(寒熱往來), 흉협고만(胸脇苦滿), 식욕부진과

구토 같은 소화기 증상이 동반된 아급성기 감염질환이었다.

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『상한론』과 달리 감염질환을 제외한

기타 내과질환을 아우르는 잡병(雜病) 관련 내용으로 구성된

『금궤요략』에서도 소시호탕은 활용되었다.

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주목해서 볼만한 내용은 크게 2가지이다.

우선, ‘황달병맥증병치(黃疸病脈證倂治)’에서

복통, 구토를 동반한 황달에 사용할 수 있다고 언급했고,

‘구토홰하리병맥증명치(嘔吐噦下利病脈證倂治)’에서는

구토하며 발열할 때 소시호탕을 사용할 수 있다고 했다.

이 내용은 『상한론』 조문에도 동일하게 등장했었다.

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『상한론』과 『금궤요략』의 내용을 종합하자면,

소시호탕은 애초부터 인체 호흡기계, 위장관계,

간담도계의 염증에 두루두루 적용되었다.

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첫 등장부터 인체의 다양한 계통에 적용된 탓일까?

이후 출간된 다양한 의학서적에서는

『상한론』과 『금궤요략』의 내용을 거의 그대로 답습하면서

추가된 증후에 따른 가감법(加減法) 정도를 제시하는 수준에서

소시호탕의 활용법을 언급했다.

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급기야는 그 사용법이 그대로 이어져 내려와

전 항목에서 소개한 소시호탕 엑스제의

‘일본 내 허가사항’ 역시도 『상한론』 『금궤요략』의 내용을

그대로 답습하고 있다.

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사실, 소시호탕은 일본에서

근대~최근까지도 가장 널리 활용되어 온 처방이다.

1941년 『한방과 한약(漢方と漢薬)』라는 잡지에 소개된

‘일본한방의사현황 조사통계’ 중

‘한방의 일상 최대 빈용처방 통계’에 따르면

전체 154개 처방 중 1위가 소시호탕이었다.

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당시 효과적인 치료약이 없어

만성 염증상태에 놓여있던 폐결핵 환자들에게

‘소시호탕’이 매우 널리 사용되었다고 한다.

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소시호탕은 ‘시호-황금’의 항염증 조합에

‘인삼-반하’라는 소화기 보호조합이 배합된

각종 염증상태에 사용되어 왔던 처방이기 때문에

당시 일본 한방의들의 선택은 매우 탁월했던 것으로 생각된다.

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하지만, 1996년 중대한 사건이 터지고

소시호탕의 활용빈도는 격감하게 된다.

바로 ‘간질성폐렴’ 부작용 보고이다.

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1990년대 초반 일본에서는

만성간염 환자의 간기능장애에 대한

소시호탕의 유효성 관련 보고가 줄이어 발표되었다.

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『상한론』에 등장한 ‘흉협고만(胸脇苦滿)’과

『금궤요략』에서 제시한 ‘황달’에 대한 사용에

모티브를 얻어 진행한 임상연구의 결과였다.

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그 결과, 많은 의사들이

만성간염을 앓고 있는 환자에게 변증(辨證) 없이

병명투여로서 소시호탕을 활용하게 되었고,

소시호탕을 복용하는 환자가 약 100만명에 이르게 되었다.

그야말로 임상연구 결과를 바탕으로

소시호탕 전성기가 열렸던 것이다.

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1996년 소시호탕 간질성폐렴 부작용 관련 보도를 한

국내 중앙일보의 기사제목이

“일제 간염약 과립 ‘소시호탕’ 위험”이었고,

당시 연간 소시호탕 매출이 약 3천억원이었다고 하니

소시호탕이 얼마나 간염에 널리 쓰였는지 알 수 있다.

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어쨌든​1996년 일본 후생성은 1994년 1월 이후

소시호탕을 처방 받은 만성간염 환자 중 88명이

간질성폐렴으로 진단되었고, 이 중 10명이 사망했음을 공표한다.

당시 다음과 같은 금기사항이 추가되었는데,

이 내용은 현재까지도 유지되고 있으며,

대한민국 식약처 역시 동일한 내용을 인정하고 있다.

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첫째, 고령자에게 30일 이상 투여

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둘째, 인터페론 제제 투여 중인 환자

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셋째, 간경변, 간암 환자

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넷째, 만성 간염에서 혈소판수가 100,000/㎣ 이하인 경우

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이후 한동안 소시호탕의 활용빈도는 격감했다.

하지만, 그렇다고 해서 소시호탕이

만성간염 치료에서 완벽히 퇴출된 것은 아니다.

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그 이유는 다음과 같다.

먼저, 소시호탕 복용 중인 만성간염 환자에서의

간질성 폐렴 발병빈도는 1만명당 1명 정도로 매우 드물다

(인터페론의 경우 500명 중 1명 정도로 보고됨).

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다음으로 대부분의 간질성폐렴은

인터페론과의 병용 상황에서 발생했다.

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셋째, B형 만성간염이나 간경변 환자에서는

간질성 폐렴이 거의 보이지 않고,

특유의 면역항진상태에 놓인 C형 만성간염이나

간견병 환자에서 나타났던 것으로 확인되었다.

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이러한 이유로 상기 ‘금기사항’을 최대한 참조하면서

예전만큼은 아니지만 현재까지도

만성간염 환자의 간기능장애 개선을 위해 활용되고 있다.

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소시호탕의 활약은 2020년 시작된

코로나19 팬데믹 상황에서도 이어지고 있다.

일본감염증학회는 코로나19 확산 초기,

“코로나19에 대한 한방치료”라는 주제의 문서를

특별기고 형태로 홈페이지에 업로드하여

학회회원들에게 공유했는데,

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여기 실린 통치방의 구성처방 중 하나가

바로 ‘소시호탕’이었다.

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해당 기고문에서는 중국에서 제안한

‘청폐배독탕’을 통치방으로 제안하면서,

일본의 한방약 엑스제 현황을 고려하여

“소시호탕가길경석고” + “마행감석탕 + 위령탕”으로

사용할 수 있음을 언급하였다.

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중국 한대에 아급성기 감염질환을

치료하기 위해 창방되었던 처방이

현대의 신종 감염질환에도 응용되기에 이른 것이다.

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권승원

경희대한방병원

순환신경내과 부교수

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)