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CPG 속 온경탕의 모습은? (표 1 참조)

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CPG 속 온경탕은 어떤 모습일까?

총 6가지 CPG에 온경탕이 등장하는데,

지금까지 살펴 본 부인과질환에서

신경증, 피부질환으로의 적응증 확대의 역사가

고스란히 반영되어 있다.

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우선, 가장 전통적인 적응증인 부인과질환에 대한 기재가 있다.

“산부인과 진료가이드라인-부인과외래편 2017”에서는

‘갱년기장애’에 사용할 수 있는 한 처방으로 온경탕을 제안했다.

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근거수준은 III등급

(다수의 관찰기록, 임상적의견, 권위자의견)이었지만,

권고수준은 “사용을 고려할 수 있다”였다.

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여기서 온경탕과 함께

동일한 등급의 권고를 받은 처방으로는

시호계지건겅탕, 당귀작약산, 가미소요산,

계지복령환, 온청음, 오적산, 통도산, 삼황사심탕이 있었다.

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“섭식장애의 진단과 치료 가이드라인 2005”에서도 온경탕이 등장한다.

그런데 섭식장애 자체가 아닌 ‘무월경’ 상태에

활용할 수 있는 처방으로 온경탕을 제안했으며,

그 작용기전으로 “LH-RH 방출촉진”을 언급했다.

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의외로 가장 많이 언급된 분야는 ‘신경정신계통’ 질환이다.

우선 섬유근통에 대해 사용이 제안되었다.

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“섬유근통 진료가이드라인 2017”은

온경탕 가 현호색을 사용하여 증상이 호전되었던 증례를 인용하여

섬유근통 진료 시 활용할 수 있는 한방약 중 하나로

온경탕 가 현호색을 추천했다.

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“일본신경치료학회 표준적신경치료: 만성통증”에서도

섬유근통에 사용할 수 있는 한방약 중 하나로 온경탕을 추천했다.

특히, 여성의 월경주기나 냉증에 동반하여

섬유근통의 악화가 있을 경우, 계지복령환, 가미소요산,

작약감초탕, 온경탕 등을 활용할 수 있음을 언급하였는데,

이는 전통적으로 온경탕이 월경이상에 활용되었던 점을

반영한 것으로 판단된다.

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‘수면장애’에 활용할 수 있는 처방으로 제안한 지침도 있다.

“수면장애의 대응과 치료 가이드라인 제2판(2012년)”에서는

“민간요법, 한방, 건강보조식품으로 수면제를 대신할 수 있을까?”라는

임상질문에 대해 다양한 한방약 중 온경탕을

수면장애에 활용할 수 있다고 언급했다.

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함께 제안이 된 처방은 대시호탕, 시호계지건강탕,

반하후박탕, 억간산, 귀비탕, 산조인탕이었다.

이 지침에서는 위와 같은 한방약들이 자율신경계 활동과

기분의 안정화를 통해 수면촉진효과를 발휘한다고 언급했다.

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마지막으로 피부질환 관련 기록도 확인이 된다.

앞서, 오츠카 케이세츠나 호소노 시로 등이

피부질환에 온경탕 활용이 가능함을 제안한 사실을 소개한 바 있다.

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최근에는 월경주기에 따라

악화와 완화를 반복하는 피부질환,

특히 여드름에는 온경탕이 활용되기도 한다.

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하지만 아쉽게도 “여드름 진료가이드라인 2017”에서는

온경탕과 관련된 보고가 대부분 기술연구

(증례보고나 증례집적연구)임을 들어 충분한 근거가 없어

아직은 추천하기 어렵다는 의견을 수록했다.

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하지만, 추후 보다 높은 수준의 근거가 축적된다면

본 권고는 변경될 수 있으므로 앞으로의 근거축적을

기대해 보아야 할 것으로 보인다.

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임상의의 눈

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지금까지 살펴 본 것과 같이

온경탕은 갱년기 여성의 부정성기출혈이나

가임기 여성의 난임, 월경이상에 활용되던 처방에서

각종 신경정신계통의 질환(섬유근통, 수면장애),

피부질환에 활용할 수 있는 처방으로 발전해왔다.

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하지만, 실제 임상에서 활용하기 위해서는

온경탕 사용이 적합한 보다 구체적인

핵심 증후를 파악해둘 필요가 있다.

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여기서는 필자가 평소 임상에서

온경탕 사용에 참고로 하고 있는

2가지 자료를 소개하며 본고를 마무리하려 한다.

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먼저, 피부질환에 대한 온경탕 활용을 강조했던

호시노 시로의 전문가 의견이다.

호시노 시로는 『한방치료 방증음미』에서

온경탕을 활용할 수 있는 사람들이지만

월경이상에 대한 언급이나,

하복부가 냉하다는 언급을 전혀하지 않는 경우도

많다는 점을 강조했다.

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이러한 현상에 대해 환자 본인이

그 증후에 대해 인식을 하고 있지 못하는 경우가 많다면서도,

이 때 주목해서 봐야할 증후를 “입술건조”로 꼽았다.

특히, 수장각화증이나 습진 같은 피부증상을 보이면서

구내염이 있다거나 입술건조감이 있다면

최우선적으로 온경탕 사용을 고려해야 한다고 언급했다.

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다음은 도쿄여자의대 한방의학과

기무라 요코 선생의 임상연구결과를 소개한다.

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총 70명의 냉증 호소 환자를 대상으로

온경탕을 투약한 뒤 그 효과를 분석한 결과,

온경탕이 주효했던 환자에서는 전신의 냉증이 아닌

족부 냉증과 함께 “입술건조”가 존재했음을 확인할 수 있었다.

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이러한 점을 고려하여 필자는 주로

병동에서 족부 냉증과 입술건조가 병존하고 있는

수면장애 환자나 족부냉증을 주로 호소하며 내원한 환자인데

“입술건조”가 확인될 때, 주로 ‘온경탕 엑스제’를 활용하고 있다.

독자들께서도 임상에서 활용해 보시길 추천한다.

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참고문헌

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1. 일본동양의학회 EBM 위원회 진료가이드라인 태스크포스(CPG-TF).

한방제제 관련 기록이 포함된 진료가이드라인(KCPG) 리포트 2019.

​

http://www.jsom.or.jp/medical/ebm/cpg/index.html

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2. 조기호. 증례와 함께하는 한약처방. 우리의학서적. 서울. 2015. p.285-288.

​

3. 은석민 옮김. 후시수 지음. 호희서 금궤요략강의. 물고기숲. 경기. 2017. p.410-412.

​

4. Kimura Y. Identification of indicators of efficacy

of the kampo formulation unkeito for cold syndrome,

using a patient-based questionnaire database.

Traditional & Kampo Medicine. 2016;3(2):123-128.

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권승원

경희대한방병원

순환신경내과 부교수

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

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스트레스는 무월경을 유발할 수 있는 확실한 요인이지만,

임상에서 스트레스를 무월경의 원인으로 확정하는 일은 좀처럼 없다.

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가능한 모든 원인 이를테면 임신, PCOS, 조기난소부전, 갑상선질환,

고프로락틴혈증 혹은 pituitary adenoma 등을 배제한 이후에야

‘스트레스로 그럴 수도 있다’고 말할 수 있을 뿐이다.

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실제적인 incidence를 고려할 때 스트레스로 인한

2차성 무월경이 훨씬 보편적임에도 그렇다.

스트레스에 대응하는 몸의 생병리가 완벽히 이해되지 않았던 탓도 있었고,

무월경이라는 특정징후 이외의 complain들이

다소 은밀하고 일상적인 감각들인 탓도 있었다.

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지난 20~30년간 이러한 맥락에서 축적된 고민들은

FHA(functional hypo-thalamic amenorrhea)라 이름한

새로운 분류를 만들어냈다.

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*pituitary adenoma: 뇌하수체 선종

*PCOS: 다낭성 난소증후군

* incidence: 발생율, 발생빈도

*FHA(functional hypo-thalamic amenorrhea): 기능성 시상하부 무월경​

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“月事不來者胞脈閉也.

胞脈者屬心而絡於胞中今氣上迫肺心氣不得下通故月事不來也.”<內經>

월경이 나오지 않는 것은 포맥(胞脈)이 막혔기 때문인데

심(心)에 속하며 자궁(胞中)과 연결되어 있다. 그러므로 기가 폐(肺)와 심(心)으로

치밀어 오르면서 아래로 내려오지 못하면 월경이 나오지 못한다(내경)

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고전적인 항상성의 관점에서 본다면 신체의 어떤 측정치에도

가장 적합한 단 하나의 수준, 수치, 양이 존재한다.

월경주기 역시 마찬가지라고 본다면 가장 적합하다고 생각되는 수치는 28±3일이다.

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이를 생명체의 동적 평형의 관점에서 다시 본다면,

월경주기의 가장 놀라운 특성은 규칙성에 있다.

月事처럼 28±3일을 주기로 규칙적으로 벌어지는

이러한 이상적인 상태의 획득은 HPG(hypothalamic-pituitary-gonadal) axis의

기능적 상호관계가 지속적으로 이루어진 총화라 할 것이다.

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허나, FHA에서 볼 수 있듯이 규칙적인 주기성을

무너뜨릴 수 있는 중대한 위협은 HPA axis의 hyperactivity다.

<그림 1>은 HPG axis와 HPA axis간의 관계를 도식적으로 보여준다.

HPA axis 활성의 결과물인 당질코르티코이드는 HPG axis의 전 단계를 억제한다.

즉 뇌하수체의 GnRH에 대한 감수성을 억제하고,

나아가 난소에도 작용하여 LH에 반응하지 못하도록 하는 것이다.

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스트레스에 반응하는 내분비계의 산물이 당질코르티코이드 뿐만은 아니다.

오피오이드와 프로락틴 역시 스트레스에 반응하여 방출되며

유사한 방식으로 HPG axis의 동적 평형을 흔든다.

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오피오이드는 시상하부에서 GnRH의 방출을 억제하며,

프로락틴은 당질코르티코이드와 같이

뇌하수체의 GnRH에 대한 감수성을 억제하는 방식이다.

그 결과 LH, FSH 그리고 에스트로겐의 분비는 감소하며

이와 동시에 배란의 가능성은 줄어든다.1)

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“過期不來是血虛”<入門>

날짜가 지나서도 월경이 없는 것은 혈(血)이 허(虛)하기 때문이다.(입문)​

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스트레스가 장기화될 경우

인체에서 생식기능이 억제되는 것과 마찬가지의 맥락으로 대사 적 소비가 제한된다.

단적으로 BMR이 억제되는 양상으로 나타난다.

이는 HPA axis와 HPT axis간의 긴밀한 관계에서 비롯한다.

<그림 2>에서 볼 수 있듯이 주요한 작용점은 3가지 정도다.

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첫째 과도한 당질코르티코이드는 티로신이 삼요오드타이로닌으로 전환되는 것을 막는다.

둘째 과도한 당질코르티코이드는 역T3(rT3)의 생성을 높인다.

역T3는 활성형 T3와 경쟁적으로 작용한다.

셋째 시상하부에서 분비되는 부신피질자극호르몬 분비호르몬(CRH)은

뇌하수체의 갑상선자극호르몬(TSH)을 억제한다.

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그렇기 때문에 FHA 환자의 대부분은

갑상선기능저하증 환자의 경우와는 다르게

정상적인 수준의 TSH 농도를 보인다.2)

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결과적으로 갑상선호르몬의 농도는 점차로 감소한다.

이는 장기화된 스트레스에 대응해 생명체의 에너지소비를

최소한으로 막는 적응시스템으로 여겨진다.

유사시에 대사를 최소한으로 유지하여 생존의 가능성을 높이는 것이다.

현대인에게 이를 두드러지게 확인해 볼 수 있는 이벤트는 금식이다.

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지속적으로 열량의 유입을 제한하면 뇌는 이를 중대한 스트레스로 여긴다.

그 결과 시상하부의 PVN(방실핵)에서 갑상선자극호르몬 분비호르몬(TRH)의 유전자발현이 감소한다.

또한 단식 및 지방감소 등으로 인한 직간접적인 혈청 렙틴의 감소는

단기적으로 T3를 증가시키고 이에 힘입어 HPT axis의 음성 되먹이기를 조장한다.

그로 인해 PVN의 TRH 뉴런 활성도가 감소하기도 한다.

반면, TRH와 렙틴의 변화와 무관하게 뇌하수체의 TSH 발현 역시 감소하는데

이는 금식으로 인해 활성화된 HPA축의 결과물(당질코르티코이드) 때문이다.3)

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급격하게 체중을 감량하면서4) 일어나는 몸의 대사적 반응들은 임상에서도 더러 볼 수 있다.

무기력해지거나, 생리가 중단5)되거나, 손발이 차지거나, 얼굴이 푸석해지거나,

머리카락이 잘 빠지는 등의 증상들은 그 자체로 주소증이 되기도 하지만,

비만치료를 받는 환자가 체중을 급히 감량하는 단계에서

임상가들의 케어를 요하는 부분들이기도 하다.

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단식을 일상으로 하는 생활양식을 고수하는 이라면

굳이 체중이 감량되지 않더라도 그런 일들이 일어난다.6)

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여기서 드는 필자의 의문은

“무월경과 이에 수반하는 대사적 변화들은 과연 한의학의 기술대로 인과의 관계에 있는가?”

“외려 하나의 습관적요인에 의한 동시적인 몸의 반응들은 아닐까?”

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“一生不循正道而行者 晩年有僻疾則難治”<得效>

일생동안 월경을 제대로 하지 못하는 여자는 늙으면 벽질(僻疾)이 생기게 되는데 치료하기 어렵다(득효)

벽질(僻疾): 무슨 병인지 진단하기 힘든 병

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장기화된 FHA에서는 증가된 HPA axis의 활성과는 다른 문제가 나타난다.

만성적인 hypoestrogenism으로 인해 일어나는 전신적인 문제들이다.

이를테면 골다공증, 정신적인 문제, 신경퇴행적인 증상들, 인지장애, 심혈관계질환 등이다.

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전에도 말했듯 최근 맥쿠엔이 집중하고 있는 주제 중의 하나는

에스트로겐효과를 내는 플라보노이드가 해마의 신경세포를 보호한다는 것이다.

해마는 polyvagal system, endocannabinoid system 등과 더불어

보다 근원적인 의미에서 의학적인 개입이 이루어질 수 있는 위치다.

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* hypoestrogenism: 에스트로겐 저하증

* polyvagal system:다중미주신경계

*endocannabinoid system: 내분비칸나비노이드 체계

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내분비칸나비오니드 체계란?

소화, 정서, 식욕, 움직임, 면역, 생식기능, 수면, 기쁨, 고통, 기억, 체온, 염증 등을 조절하는데 핵심 역할을 한다.

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마치며…

FHA에서는 알로스테시스 과부하를 일으키는

습관적 요인을 파악하는 것이 의학적인 개입을 논하는데 있어서

보다 중요한 과제가 된다.

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월경의 규칙성이 여성건강의 척도라고 할 때,

이는 HPG axis에 영향하는 다른 여타의 습관적 요인들을

인정하고 있다는 말일 것이다.

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운동선수라면 과도한 육체적 활동이 그러한 습관이 될 것이고,

다이어트를 일상으로 하는 여성이라면 지속적인 금식이 그러한 습관이 될 것이며,

정신적 스트레스를 많이 받는 여성이라면 그 여성의 환경적 맥락이 그러한 습관이 될 것이다.

마찬가지로 high glycemic index의 음식을 많이 섭취하는 경향 역시 습관이 될 수 있다.

*high glycemic index: 높은 당지수

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허나 습관적 요인은 본디 행동적, 절차적 기억으로 한 번 회로가 형성되면

쉽게 피드백되지 못하는 구조적인 결함이 있다.7)

스트레스에 대응하는 방식, 식습관 같은 생활양식 등은

모두 의식을 내지 않고도 이루어지는 몸에 길들여진 기억들이다.

따라서 습관적 요인을 인지하게 하고 교정을 촉구하는 것이

의학적 개입의 의미 있는 한 축으로 생각된다.

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다음에 소개하는 <그림 3>은 오직 인지행동치료로서

FHA로 진단받은 여성의 88%를 배란시켰다는 결과다.

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이들이 받은 치료란

1)건강한 식습관과 운동습관을 교육받고

2)삶에서 스트레스를 높이는 행동양식들을 인지하며

이를 적극적으로 줄이기 위한 전략을 개발하도록 고취 받았으며

3)세션이 모두 끝나도 자신의 습관적 양식들이 다시 제자리로 돌아가지 않도록

그런 전략과 계획들을 더 강화시킬 것을 지시받은 것뿐이다.

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한의학의 강점 중 하나는 습관을 제대로 파악하려고 하는데 있다.

FHA에서 한의학의 강점은 유감없이 발휘되며,

많은 선배 임상가들이 혁혁한 승전보를 알리고 있는 분야이기도 하다.

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<각주>

1. <그림 1>은 다음에서 인용되었다. Ioannis Kyrou, Constantine Tsigos,

"Chronic stress, visceral obesity and gonadal dysfunction", HORMONES 2008, 7(4):287-293

스트레스와 HPG axis의 관계는 다음을 참고하라.

Suter, D., and Schwartz, N.,"Effects of glucocorticoids on secretion of luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone by female rat pituitary cells in vitro", Endocrinology 117(1985):849.

River,C.,"Luteinizing hormone-releasing hormone, gonadotropins, and gonadal steroids in stress",

Annals of the New York Academy of Science 771(1996):187

​

2. Helmreich DL, Parfitt DB, Lu XY, Akil H, Watson SJ.

Relation between the hypothalamic-pituitary-thyroid (HPT) axis and

the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis during repeated stress. Neuroendocrinology.

2005;81(3):183-92. Epub 2005 Jul 11. 또한 다음을 참고하라.

Maes M, Vandewoude M, Schotte C, Martin M, Blockx P.

Suppressive effects of dexamethasone on hypothalamic-pituitary-thyroid axis function

in depressed patients. J Affect Disord. 1990 Sep;20(1):55-61

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3. Boelen A, Wiersinga WM, Fliers E.

Fasting-induced changes in the hypothalamus-pituitary-thyroid axis. Thyroid. 2008 Feb;18(2):123-9.

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4. HPG axis의 동적 평형을 유지하는 데 있어서 지방의 양은 매우 중요하다.

이는 지방이 단순히 저장소가 아니라 하나의 내분비 기관으로 작용하기 때문이다.

과도한 내장지방의 경우 인슐린 저항성과 이로 인해 증가하는 활성형 안드로겐,

과소한 지방의 경우 에스트로겐으로 전환되는 안드로겐의 양이 적은 문제

(그렇기 때문에 상대적으로 활성형 안드로겐의 양이 많아진다), 렙틴 저항성 등과 관계된다.

자세한 논의는 지면상의 한계로 다음으로 기회를 미룬다.

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5. 이 경우 체중이 원상으로 회복되더라도 중단된 생리는 쉽게 돌아오지 못한다.

단적으로 HPA axis와 렙틴의 분비 패턴이 정상으로 회복되어야 한다.

다음을 참고하라. Jacoangeli F, Masala S, Staar Mezzasalma F, Fiori R, Martinetti A, Ficoneri C,

Novi B, Pierangeli S, Marchetti G, Simonetti G, Bollea MR.

Amenorrhea after weight recover in anorexia nervosa: role of body composition and

endocrine abnormalities. Eat Weight Disord. 2006 Mar;11(1):e20-6.

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6. 불규칙한 식습관, 지속적인 단식이라는 생활양식 자체가

알로스테시스 과부하를 일으키는 습관적 요인이 된다.

한의학에서 말하는 病因의 개념과 유사하다.

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7. 습관을 달리 ‘변하지 않는 기억’이라고도 말한다.

습관을 형성하거나 기술을 익히는 일은 일종의 habbit learning으로

피질-선조체-흑질-시상-피질 루프를 통해 일어난다.

습이나 술이 숙련되는 까닭은 아이러니하게도 이 루프를 가소할 수 있는

흑질로부터의 피드백이 점점 둔감해지기 때문이다.

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이훈희 / 경북 김천시 구성보건지소 공보의