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CPG 속 계지가작약탕,

계지가작약대황탕, 소건중탕의 모습은?

(표 1, 2 참조)

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CPG 속 계지가작약탕,

계지가작약대황탕,

소건중탕은 어떤 모습일까?

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총 8가지 CPG에 이 처방들이 등장한다.

앞서 소개했던 각 처방의 발전사를 그대로 반영하여

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계지가작약탕과 계지가작약대황탕은

주로 복부팽만감, 복통, 그리고 설사

또는 변비를 동반한 소화기계 이상과 관련된

권고에 주로 등장한다.

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소건중탕 역시 역사적으로 이어져 내려온

“허로(虛勞)”라는 키워드가 그대로 반영되어

주로 허약성 병태와 관계된 권고문에 이름을 올리고 있다.

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가장 주목할 질환은 바로

“과민성대장증후군(IBS)”이다.

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“기능성 소화관질환 진료가이드라인

2014 과민성대장증후군(IBS)”에서는

기존의 근거를 토대로 판단했을 때,

IBS 치료에 한방약을 활용해볼 것을 제안하면서,

근거가 있는 처방으로 계지가작약탕을 언급했다.

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보다 자세한 권고사항은

“만성변비 진료가이드라인 2017”에 등장하는데,

여기에는 만성변비에 활용할 수 있는

다양한 한방처방을 수록하고

임상활용 시 도움이 될 만한 처방관련 정보

(사용목표, 하제로서의 타입, 해당처방의 특징)가

제공되어 있다.

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이 중 오늘의 주인공인

계지가작약탕과 계지가작약대황탕도 등장하는데,

계지가작약탕은 교대형 IBS,

계지가작약대황탕은 변비형 IBS에

활용하도록 권고되어 있다.

두 처방과 관련된 자세한 내용은 표 2에 정리해 둔다.

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각종 상황 별 변비에 대한 내용도 주목해 볼만 한다.

먼저, 소아의 만성변비 관련 내용을 보자.

“소아 만성기능성 변비 진료가이드라인”에는

오늘의 주인공인 세 처방이 모두 등장한다.

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소아변비를 경련성 변비와 이완성 변비로 나누어

처방을 사용할 것을 권고하고 있는데,

다들 예상하겠지만, 작약을 함유한 이 세 처방이

경련성 변비에 사용할 수 있는 처방으로 제시되어 있다.

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참고로 이완성 변비에는

대건중탕과 대황을 함유한 한방처방을

적용할 것을 추천하고 있다.

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소아에 이어 임산부 변비와 관련된 내용도 보인다.

“임신, 수유와 약 대응 기본 매뉴얼 (개정판)”에서는

계지가작약탕과 소건중탕을 임산부 변비에

응용할 수 있다고 제안했다.

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덧붙여 대황, 망초, 견우자 같은 약재를 함유한

한방처방은 유산을 유발할 위험성이 있어

사용하기 어려움도 덧붙였다.

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반복적으로 호소하는 복통을 호소하는

소아에 대한 대처 관련 내용도 보인다.

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“반복되는 소아 통증의 이해와 대응 가이드라인

-소아심신의학회 가이드라인집 개정2판”에서는

반복적으로 복통, 상복통을 호소할 경우

사용할 수 있는 한방처방으로

3 처방이 모두 이름을 올렸다.

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특히 허약체질 경향의 소아가 보이는 복통에

이 3 처방을 사용할 수 있다고 한 점을 참고하면 좋겠다.

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의외일 수도 있으나

신경계질환에서도 이 처방들이 보인다.

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“일본신경치료학회 표준적신경치료: 삼차신경통”에는

삼차신경통에 긍정적 효과를 보인 것으로

보고된 적 있는 한방처방들이 수록되어 있다.

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이 중 소시호탕과 함께

계지가작약탕을 사용했던 증례가 함께 소개되어 있다.

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또한, 소아의 기립성 조절장애에는

소건중탕이 추천되어 있다.

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“소아 기립성 조절장애 진단, 치료 가이드라인

-소아심신의학회 가이드라인집 개정2판”에서는

기존의 치료법이 효과를 내지 못하는 중증례에

소아 본인이나 가족이 희망할 경우

각종 보완대체요법을 활용할 수 있다고 언급하면서,

반하백출천마탕, 보중익기탕, 진무탕과 함께

소건중탕을 소개했다.

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중증 기립성 조절장애를

심각한 허로(虛勞)의 병태로 판단하여

제안한 내용인 것으로 생각된다.

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마지막으로 야뇨증에 소건중탕이 추천되어 있다.

“야뇨증 진료가이드라인 2016”에는

야뇨의 병태

(다뇨, 과민성방광, 수면장애, 스트레스)에 따른

한방처방 사용법을 제시하고 있는데,

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그 중 소건중탕은 과민성방광 병태의

중간증(中間證)에 사용할 수 있는 처방으로

제안되어 있다.

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작약을 사용해야 할 정도로 긴장을 잘하면서도

실증으로는 볼 수 없는 경우

소건중탕을 활용하면 될 것이다.

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임상의의 눈

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지금까지 살펴 본 내용을 요약하면,

이들 계지가작약탕 유방(類方)은

중간~허증 경향, 경련성, 긴장성 병태를 보이는

소화관 이상에 주로 사용할 수 있으며,

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소건중탕은 교이를 함유함으로써

소화관 뿐 아니라 전신계통에도 응용이 가능하다.

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하지만, 실제 임상에서

계지가작약탕 유방을 활용하려 하면,

이 세 처방을 감별할 명확한 포인트가 없어

고민하게 되는 경우가 종종 있다.

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그 때 도움이 될 만한

타츠노 카즈오가 제시한 팁(tip)을 전달한다.

그는 『일본동양의학회기요』 제1집

“상한론 금궤요략 요방해설”에서

계지가작약탕을 기준으로

나머지 두 처방과의 감별점을 제시했는데,

참고할만 한다.

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그 내용을 요약하자면 다음과 같다.

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“계지가작약탕증의 주소는

복부팽만, 복통, 설사 등이며,

정적인 경향을 보이고, 상충(上衝) 등은 없다.

… 복부에 저항이 있더라도 대개는 얕은 부위에만 있다.

… 복통에 사용할 때는 소건중탕과 감별이 필요하다.

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리허(裏虛)의 정도는 소건중탕이 더 심하며,

전체적으로 허로 경향을 보인다.

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또한, 계지가작약탕증은

복벽 전체가 얇고 긴장되어 있으나,

소건중탕증은 주로 복직근이 긴장되어 있다.

하지만 두 처방증 모두 복벽이 연약한 경우도 있다.

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계지가대황탕증은 더욱 실증 경향이다.

복부 저항도 심부에서 나타난다.

하지만, 압통은 계지가작약탕증과 계지가대황탕증

모두 나타나므로 그것 만으로는 구별이 어렵다.”

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또한, 최근에는

계지가작약탕이 IBS에 많이 사용되는데,

IBS 치료 시 가미소요산과 사용법을

구분을 해 두는 것도 도움이 된다.

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주로 가미소요산증은

소화기 증상 외 호소증상의 폭이 넓은 편이나,

계지가작약탕은 소화기 증상에 국한된다.

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또한, 가미소요산증은 변비형,

계지가작약탕은 교대형일 가능성이 높은 편이다.

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마지막으로 계지가작약탕증의 경우가

가미소요산증에 비해 평소 위장기능이

약했을 가능성이 높다는 점도 참조해 주길 바란다.

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마지막으로 막상 임상에서

계지가작약탕 유방을 사용하고자 할 때,

하나 아쉬운 점이 바로 온보진통(溫補鎭痛)의 효과가

비교적 약하다는 것이다.

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이를 강화하기 위해서는

부자를 가미하면 된다는 의견이

『유취방광의(類聚方廣義)』에 있으며,

이 처방을 ‘계지가작약부자탕’이라 명명했다.

임상현장에서 계지가작약탕 유방을 활용할 때

참조가 되길 바란다.

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권승원

경희대한방병원

순환신경내과 부교수

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

<전형증례>

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35세 남성. 마른체형.

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변비와 설사를 교대로 반복하는

소화기증상이 있어 한의원에 내원했다.

평소 소화기가 약하다고 느끼고 있다.

고등학교 시절부터 시험기간만 되면 비슷한 증상이 있었는데,

최근 직장을 옮겨 적응하느라 스트레스를 받으면서

다시 증상이 심해졌다고 한다.

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요 며칠 간은 회의 도중에도 복부불편감을 느껴

잠시 화장실에 다녀오는 등 업무에도 지장이 생겼다고 한다.

복부 진찰을 해보니 복부가 전반적으로 팽팽한 긴장감을 보이고 있다.

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상기 호소를 교대형 과민성대장증후군으로 진단하고,

평소 위장이 약하고 스트레스가 유발요인이라는 점,

복부진찰 소견을 참고하여 A 엑스제를 1일 3회 투약했다.

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2주 뒤, 경과관찰을 위해 내원했다.

복약 5일차부터 증상이 경감되었고,

2일 전부터는 직장을 옮기기 전과 같이 복부상태가 편해졌다고 한다.

지금은 편하지만, 추후 스트레스를 받으면 다시 증상이 생길까 두렵다고 하여,

A 엑스제를 증상 재발 시 바로 사용할 수 있도록 미리 처방해두기로 하였다.

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오늘의 주인공 A는 바로 계지가작약탕(桂枝加芍藥湯)이다.

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계지가작약탕은 중국 한대(漢代)

『상한론(傷寒論)』에 처음 등장한 처방으로

당시에는 급성 발열성 질환에 대한

오치(誤治)의 결과 발생한 소화기증상에 활용하는 처방이었다.

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이후 각종 소화기증상에 대한 적용이 시도되었고,

최근에는 위 증례와 마찬가지로 교대형 과민성대장증후군에

가장 먼저 활용을 생각해볼 수 있는 처방으로 발전하였다.

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이번 편에서는 이러한 계지가작약탕과 함께,

통상 계지가작약탕 유방(類方)으로 불리는

계지가작약대황탕, 소건중탕의 활용 발전사와

CPG 속 모습을 함께 살펴보도록 하겠다.

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계지가작약탕,

계지가작약대황탕, 소건중탕 개요

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(계지가작약탕)

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구성약물:

계피, 작약, 생강, 대조, 감초

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효능효과:

복부팽만감이 있는 다음 증상:

무지근한배, 복통 (일본 내 허가사항)

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(계지가작약대황탕)

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구성약물:

계피, 작약, 생강, 대조, 감초, 대황

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효능효과:

체력 중등도 이하, 복부팽만감, 복통이 있고,

변비가 있는 다음 증상: 변비, 무지근한배 (일본 내 허가사항)

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(소건중탕)

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구성약물:

계피, 작약, 생강, 대조, 감초, 교이

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효능효과: 체력 허약, 쉽게 피로하고 복통이 있으며,

혈색이 좋지 않고 때때로 두근거림, 손발 번열감,

냉증, 도한, 빈뇨 및 다뇨 등을 동반한 다음 증상:

소아허약체질, 피로권태, 만성위장염, 복통,

신경질, 소아야뇨증 (일본 내 허가사항)

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계지가작약탕, 계지가작약대황탕,

소건중탕 활용의 발전사

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이 세 처방은 그 구성의 유사성 때문에

계지가작약탕 유방으로 불리며,

모두 중국 한대의 『상한론』과 『금궤요략(金匱要略)』,

곧 『상한잡병론(傷寒雜病論)』을 원전으로 한다.

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먼저, 계지가작약탕에 대해 살펴보면,

『상한론』 태음병편에 “태양병에 하법(下法)을 사용한 뒤,

복부팽만감이 있고, 때때로 배가 아픈 경우를 치료한다”고 하여,

오치(誤治)에 따라 발생한 복부증상에 사용할 수 있는 처방으로 제안되었다.

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곧, 사하법(瀉下法)이 필요한 상황이 아닌데(태양병),

사하법을 사용하여 오히려 소화관 연동운동이 항진되었고,

그 결과 과긴장에 따른 경련의 결과로 복부팽만 또는

복통이 일어난 경우에 사용하도록 권고된 것이다.

오치가 일어난 상황이 태양병 상태였기 때문에

남아 있을지 모르는 태양병도 함께 고려하여

계지가작약탕을 사용한 것으로 보인다.

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계지가작약대황탕의 첫 등장도 동일한 조문이다.

다만, 하나 짚고 넘어갈 것이

원전인 『상한론』에서의 명칭은 ‘계지가대황탕’이라는 점이다.

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이 명칭 때문에 본 처방이

계지탕 + 대황일지 계지가작약탕 + 대황일지에 대한 논쟁은 있으나,

일단 현대에는 대부분 계지가작약탕 + 대황으로 생각하고 있으며

관련 제제약 역시 이 조성으로 구성되어 있다.

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다시 『상한론』으로 돌아오면,

위에서 언급한 조문에 바로 이어

“(계지가작약탕을 사용해야 할 상황에서) 대실통(大實痛)”할 때,

계지가작약대황탕을 사용하는 것으로 권고했는데,

이는 오치 이후 발생한 소화관 이상에 계지가작약탕의 효능 외에

대황의 사하작용, 소염작용이 함께 필요한 상황을 상정한 것으로 보인다.

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『상한론』 이후, 대부분의 서적에서는

위의 사용법을 그대로 답습하면서

관련 병리기전에 대한 다각적 해설을 수록했다.

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그러던 중,

일본의 후루야 치하쿠가 저술한 『고방괄요(古方括要)』에는

계지가작약탕과 계지가작약대황탕의

매우 다양한 증상과 질환에 대한 활용법이 처음 수록된다.

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먼저, 이질(痢疾) 문에서는

“적리(赤利), 소복통(少腹痛)하며 발열, 두통이 있고,

소화되지 않은 음식을 그대로 배설하는 설사”에

계지가작약탕을 사용할 수 언급했는데,

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이 외 다음 각 문에서는

계지가작약탕과 계지가작약대황탕을 비교하며 제시하고 있다.

복통문에서는 “때때로 복통하며 대변이 무른 경우, 계지가작약탕”,

“때때로 복통하며 대변을 보지 못하는 경우, 계지가작약대황탕” 이라고 했으며,

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소아과 경풍(驚風)문에서는

“소아가 야제하며, 대변이 무르고 대변이 늘어난 경우, 계지가작약탕”,

“소아가 야제하며, 대변이 단단하고 줄어든 경우, 계지가작약대황탕”,

​

두(痘)문에서는

“계지탕증이면서 복통, 자리하는 경우 계지가작약탕”,

“계지탕증이면서 대변이 나오지 않는 경우 계지가작약대황탕”,

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마지막으로 외과 둔옹(臋癰)문에서는

“둔부 화농성질환에 복부가 팽만하고

대변은 무르면서, 간혹 토하는 자, 계지가작약탕”,

“둔부 화농성질환 초기, 발적종창 및 통증이 있으며,

마치 돌같이 굳어진 듯 하고, 대변이 나오지 않는 경우,

계지가작약대황탕”이라 언급하며 대변상태에 따라

두 처방을 감별하여 사용할 수 있음을 제안했다.

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이후 아라키 쇼지는 『고방약낭(古方藥囊)』에서

계지가작약탕의 적응증을 보다 구체적으로 제시했다.

그 내용을 살펴보면, “감기 등으로 배가 부르고 아픈 경우,

혹은 단지 배만 부른 경우, 냉증이 있으면서 배가 부르고 아픈 경우,

치핵통증이 심한 경우, 평소 변비가 있어 사하제를 남용한 경우”에

계지가작약탕을 사용할 수 있다고 제안했다.

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이 내용 중 특히,

사하제를 사용하여 배변해도 깨끗한 느낌이 들지 않아

불쾌감이 있을 때 사용할 수 있다는 내용은

‘평상 시 변비약을 많이 복용했지만 불쾌감이 남는 사람’에게

적용해 볼만한 내용이 아닌가 싶다.

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이후, 근현대 일본의 한방의학자인

야마모토 이와오는 『동의잡록(東醫雜錄)』에서

계지가작약탕과 계지가작약대황탕의

『상한론』 조문에 대한 해설을 하면서

최초로 “경련성 복통”이라는 용어를 사용하여

그 처방 적응증의 병태를 명확히 했다.

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그러면서 작약의 효능을 진통, 진경작용으로 규정했으며,

계지가작약탕을 그 작약의 효과가 강화된 처방인 것으로 해설했다.

그는 이러한 맥락에서 계지가작약탕을 일종의 진경제로 규정했고,

계지탕 보다는 작약감초탕의 변방에 가깝다는 의견을 내기도 했다.

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또한, 이러한 병태인식을 바탕으로 적응증의 확대도 시도하여,

원래 한증(寒證)인 사람이 요관결석에 의한 산통발작을 보일 때

약간 한성(寒性)을 보이는 작약감초탕 보다

계지가작약탕을 활용할 수 있음을 제안하기도 했다.

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최근에 일본에서 나오는 각종 한방의학서적에는

이들 계지가작약탕 유방에 대해

“경련성 복통, 경련성 변비”라는 용어를

사용하는 것을 자주 볼 수 있는데,

이러한 병태인식은 모두 이 야마모토 이와오의 의견에서

나온 것이라 봐도 무방하겠다.

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마지막으로 소건중탕 사용의 발전사를 살펴본다.

소건중탕은 그 구성이 ‘계지가작약탕 + 교이’인 관계로

계지가작약탕 유방 중 하나로 불린다.

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하지만, 비교적 근대 이전까지

소화관 이상에만 국한되어 활용되어 온 계지가작약탕과는 달리,

첫 등장부터 전신의 다양한 이상에 활용되어 왔는데,

그 키워드는 바로 “허로(虛勞)와 급박(急迫)”이다.

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앞서 언급한 것처럼

소건중탕의 원전 역시 『상한잡병론』이다.

『상한론』 태양병편에서는

“상한(傷寒)에 걸려 양맥색(陽脈嗇), 음맥현(陰脈弦)하며,

복중급통(腹中急痛)할 때” 사용하도록 권고하여,

복통에 사용했던 계지가작약탕과

그 활용범위가 크게 다르지 않아 보인다.

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하지만 『금궤요략』에서는 다른 면모를 보인다.

먼저 혈비허로병맥증병치제육(血痺虛勞病脈證幷治第六)에서

“허로하며 리급(裏急), 두근거림, 코피, 복통, 몽정, 사지통증,

수족번열, 인후 및 구강건조한 경우”에 사용할 것 권고했으며,

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황달병맥증병치제십오(黃疸病脈證幷治第十五)에서도

“남성의 황달이 소변자리(小便自利)하면 허로로 보아

소건중탕을 쓸 수 있다”고 했으며,

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마지막으로

부인잡병맥증병치제이십이(婦人雜病脈證幷治第二十二)에서는

“부인 복중통(腹中痛)”에 사용할 수 있다고 했다.

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종합하면,

계지가작약탕의 급박(경련성)에 허로가 겸해진 경우,

그에 따른 각종 증상(두근거림, 출혈, 몽정, 통증, 번열감,

건조감, 황달, 여성의 생리통 등)에 사용할 수 있는

처방으로 제안되었던 것이다.

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소건중탕은 그 시작부터 광범위한 적응증을 가져서였을까?

이후 후대에도 “허로+급박”라는 키워드를 유지하며,

그 명맥을 이어왔다.

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이러한 처방 활용의 발전사와

현대에 들어 이루어진 증례보고의 집적,

실험연구의 결과가 종합되어

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일본에서 2010년대 초반 출간된

각종 “영역별 EBM 한방처방 사용법 시리즈”에도

계지가작약탕 유방이 등장한다.

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“EBM에 근거한 소화기내과 영역 한방 사용법”에서는

계지가작약탕을 변비와 설사가 교대로 나타나는

교대형 과민성대장증후군(IBS)의 제1선택으로 제안했으며,

​

“소아과 한방기본처방 제2판”에서는

소아 허약상태에 사용할 수 있는 처방으로

소건중탕을 수록하기에 이르렀다.

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권승원

경희대한방병원

순환신경내과 부교수

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)