생물학적 제제 (Biologic treatments)

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​

건선의 면역학적 기전이 밝혀짐으로써

기전의 각 단계를 선택적으로 차단할 수 있는

약물들이 개발되고 있다.

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이들은 선택적인 면역억제제이므로

기존의 약제들과 비교해서 부작용이 덜하고

효과의 유지기간도 길며

매일 투약할 필요가 없어서 편리하지만

아직은 약값이 고가로 모든 환자에게 적용하지 못한다.

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​

판상형 건선에만 적응증을 인정받았으며,

농포성 건선이나 일부 홍피성 건선에

투여할 경우 오히려 악화될 수 있다.

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▶Anti-T 세포 요법( T 면역세포 활성억제제)

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① 알레파셉트 (alefacept, 아메비브(Amevive))

​

인간 LFA-3 융합단백질( fusion proteins)로서

CD2와 결합하여 T세포와 항원전달세포간의

결합을 방해함으로써 면역 병리학적 이상을 억제하고

T세포의 세포사멸을 유도한다.

​

다른 제제와 달리

T세포의 실질적인 감소를 가져오므로

긴 관해 유지기간을 갖게 되며

평균 약 1년 정도 효과가 유지된다.

​

전신 치료법이나 광 치료법이 필요한

성인의 중등도 및 중증 만성판상건선의 치료에 사용된다.

​

일주일에 한 번 근육주사로 15mg이 투여되며,

기간은 12주 동안 투여하는 것이 권장된다.

혈액검사를 매주 시행하여 CD4+T세포수가

250/mm3 이하가 되면 치료를 중지한다.

​

효과는 사용 14주 후에 21%에서

PASI 75를 달성한다.

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​

*PASI(Psoriasis Area and Severity Index) :

건선의 3가지 특징인 건선 부위의 붉은 정도(redness),

인설 두께 및 병변의 범위를 기준으로

건선의 중증도를 평가하는 도구.

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​

부작용으로는 오한, 근육통, 림프구 감소증,

악성 종양, 간 손상의 위험성을 증가시킬 수 있으며,

다른 면역 억제제를 투여받고 있거나

광 치료법을 받는 환자의 경우 해당 치료와

동시 투약은 금지된다.

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② 에팔리쥬맵(Efalizumab, 렙티바(Raptiva))

CD11에 대한 인간 IgG 단일클론항체로,

LFA-1(T-세포)와 항원전달세포인

ICAM-1(수지상세포) 간의 결합을 차단하여

T-세포의 이동을 억제한다.

​

그러나 치명적인

진행성다발성 백질뇌병증(PML) 부작용이

보고되면서 2009년 시판 중단되었다.

​

따라서 국내에서는

현재 Anti-T 세포 요법을 시행하지 않는다.

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▶Anti-cytokine 요법

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Anti-TNF 요법과

Anti-IL-12/IL-23 요법으로 분류할 수 있다

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① Anti-TNF 요법( TNF-α 억제제)

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TNF-α 억제제는 건선 병변에서 TNF-α에 의해 매개되는

사이토카인(cytokine)들의 작용을 억제하여

건선 병변에서의 염증반응과 표피세포의 증식을 억제한다.

면역체계에서 종양괴사인자인 TNF라는 단백질을 억제해

TNF의 생물제제 활동을 상쇄시키는 것이다.

​

​

TNF-α 억제제는

다른 질환( 크론병, 류마티스관절염 등) 치료제로

사용하다가 건선 치료에 사용됐다.

​

부작용으로 종양 발생 위험도가 증가하고

잠복결핵의 재활성화, 중증 감염 및 기회 감염의 증가,

탈수초성 신경질환, 주사부위 홍반, 두드러기, 소양증,

루푸스양 피부질환, 건선양 피부질환 등이 있다.

​

3개월 투여 후 치료 결과를 평가하며,

PASI 점수가 개선되지 않고

효과가 없다고 판단될 경우

다른 생물학적 제제로 교체 투여할 수 있다.

​

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⒜ 에타너셉트( Etanercept, 엔브렐(Enbrel),

human recombinant cytokines)

​

TNF-α의 수용체를 이용한 융합단백으로서

TNF-α와 결합할 수 있다.

TNF-α에 작용한다는 점에서는

인플릭시맵과 유사하지만 인플릭시맵과 다르게

세포독성은 없으며 생물학적 제제의 대표적인 부작용인

자가 면역반응을 일으키는 경우가 적다.

​

건선관절염 치료로 FDA 허가를 받았으며

최근 건선 치료용으로 허가를 받았다.

25~50mg을 주 1~2회 피하 주사한다.

​

효과는 12주 후에 33%(25mg),

49%(50mg)에서 PASI 75를 달성한다.

​

부작용은

울혈성심부전(鬱血性心不全, congestive heart failure)의 악화,

중추신경계 탈수초질환의 발생이나 악화 등이 있다.

악성 림프종의 발생 확률은 일반 인구에 비해서 2배 정도이다.

타 TNF-α 억제제(인플릭시맵, 아달리무맵)와 대비해

결핵 발병 위험이 가장 낮았다고 했다.

가격은 5mg에 12만1991원이다.

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⒝ 인플릭시맵 (Infliximab,

레미케이드(Remicade), monoclonal antibody)

​

TNF-α에 대한

키메라 단일클론항체(chimeric monoclonal antibody)로서

건선 치료약 중 사이클로스포린과 더불어

가장 강력한 치료효과를 나타낸다.

​

부작용으로는 두통과 설사가 흔하다.

최근 이 약제를 투여한 환자의 일부에서

결핵이 활성화되는 등의 부작용이 보고되었다.

3차 치료제로 권고되고 있다.

​

이 제제는 5mg/kg을 0, 2, 6주 경과 시,

그리고 이후 8주 간격으로 정맥 주사한다.

10주 후에 약 80%에서 PASI 75를 달성한다.

​

처방 시 결핵 선별 검사로 Chest PA촬영과

IGRA(interferon gamma release assay)를 함께 실시하여

Chest PA에서 음성, IGRA에서 음성 결과가 나오면

anti-TNF 제제를 투여할 수 있다.

​

IGRA 양성인 경우에는

환자의 결핵치료력을 확인한 후

isoniazid의 예방치료를 시행하면서 사용한다.

가격은 100mg 39만412원이다.

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⒞ 아달리무맵 (Adalimumab,

휴미라(Humira), monoclonal antibody)

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아달리무맵(Adalimumab)은

TNF-α에 대한 인간 단일클론 IgG1 항체로,

먼저 80mg을 부하 용량으로 투여하고

1주 후부터 격주로 40mg을 피하 주사한다.

12주 후에 53~80%에서 PASI 75를 달성한다.

​

부작용은 주사부위 반응, 루푸스유사증후군 등이 있다.

악성 림프종(malignant lymphoma)과 같은

암의 발생 확률이 유의하게 증가되는지에 대해서는

좀 더 연구가 필요하다.

​

가격은 40mg 43만4289원이다.

원래 류마티스 관절염에 제일 많이 처방되는 약으로

나중에 건선에 관한 효과를 인정받아서 사용하게 되었다.

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⒟ 골리무맵(Golimumab, 심퍼니)

건선성 관절염만 적응증으로 승인 받았으며

가격은 50mg 83만3000원이다.

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② IL-12/IL-23 억제요법

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⒜ 우스테키누맵 (Ustekinumab, 스텔라라 (stelara))

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IL-12/IL-23의 p40 subunit을 표적으로 하는

완전한 인간 단일클론항체(fully human monoclonal antibody)이다.

2009년 유럽에 등록되었다.

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이 제제는 IL-12/IL-23이

naïve T-세포 상의 수용체에 결합하는 것을 차단하고

Th1/Th17 세포의 분화/클론성 확장을 예방하는

기전을 갖고 있다.

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100kg 미만 환자는 45mg을,

100kg 이상 환자는 90mg을 0, 4주차에 피하투여하고,

그 이후부터는 12주 간격으로 투여한다.

​

Ustekinumab은 TNF-α 차단제와 달리

주사 부위 반응이 나타나지 않으며,

현재 5년간 추적관찰한 연구에서 위약군에 비해

부작용이 늘어나지 않는 것으로 알려져 있다.

​

6개월 투여 후 치료 결과를 평가하며,

PASI 점수가 개선되지 않고 효과가 없다고 판단될 경우

다른 생물학적 제제로 교체 투여할 수 있다.

가격은 45mg 253만5525원이다.

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(b) 세쿠키누맵 (secukinumab, 코센틱스 (Cosentyx))

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코센틱스는 최초의

IL-17 억제제로서 피하주사한다.

임상시험 결과에서 ‘엔브렐’ 및

‘스텔라라’보다 나은 효과를 보였다.

​

부작용은 FDA에 따르면

감염 위험이 더욱 높아질 수 있으며

가장 흔한 부작용으로는 설사,

상기도감염 등이 나타났다.

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생물학적 제제의 보험 적용대상

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중증도와 치료의 불순응 (부작용) 두 가지를 기준한다.

6개월 이상 지속되는 만성 중증 판상건선 환자(18세 이상)에서

아래의 조건을 모두 충족 하는 경우

(단, PUVA 광화학치료법 및 UVB 광선치료법이

모두 금기인 환자는 ①, ②, ③ 조건을 충족)

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① 판상건선이 전체 피부면적(BSA)의 10% 이상

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② PASI (Psoriasis Area Severity Index) 점수 10 이상

​

③ MTX (methotrexate) 또는 Cyclosporine을

3개월 이상 투여했음에도 반응이 없거나

부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우

​

④ PUVA 광화학치료법 또는 UVB 광선치료법으로

3개월 이상 치료하였음에도 반응이 없거나

부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우

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건선 치료와 순응도 관리

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순응도란 환자가 처방 받은 약물을

얼마나 지속적으로 잘 사용하는가를 나타내는 정도로

만성 염증성 피부질환인 건선을 치료하기 위해서는

치료의 지속성이 중요한데 국내 건선 환자 10명 중 6명은

국소치료 시작 두 달 만에 치료를 중단해

오히려 증상을 악화 또는 재발시키는 것으로 밝혀졌다.

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치료 시작 두 달째 99.1%에 달하던 치료 지속률은

3개월에는 39.5%, 6개월에는 27.1%까지 하락했다.

건선 초기 발생부터 1년까지 치료를 지속한

건선 환자 비율은 전체 13.7%에 불과했으며,

1년 후에는 5.8%로 급격히 떨어지는 것으로 나타났다.

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건선은 완치가 어려운 질환인 만큼

지속적인 약물 치료와 생활 관리를

평생 꾸준하게 실천하는 게 최선이다.

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이 병 철

한의과학기술연구소 연구원

자연으로한의원 원장

​

출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

스테로이드 국소치료제

- 건선 병변에 국소적인 면역 억제 작용

- 장기 사용시 튼살, 모세혈관 확장 등 부작용

- 내성 발생으로 효과 감소할 수도

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건선의 양방 치료법

건선 진단 후 건선의 중증도를 판단해 다양한 치료법을 사용한다.

약을 바르는 국소치료, 광선을 쬐는 광치료, 약을 먹는 전신치료가 있다.

위의 방법들을 환자의 경우에 맞게 복합한 복합 치료 등 여러 가지가 있다.

​

그리고 최근에는 새로 개발되는 생물학적 제제를 적용한다.

건선의 심한 정도, 활성도, 병변의 형태와 상태,

발생 부위에 따라 치료 방법을 선택하게 되며 환자의 나이,

치료 접근 가능성과 정신적 상태도 매우 중요하다.

​

경증에는 보통 바르는 약으로 치료를 시작하며,

환부병변이 넓거나 중등증이나 중증이 되면

광치료나 먹는 약을 같이 사용하게 된다.

​

건선의 치료법 선택은 중증도에 의해 결정된다.

중등도 내지 중증의 건선 환자의 치료는 주로

순환 요법(rotational therapy),

병행 요법(combination therapy),

순차 요법(sequential therapy)과 같은

한 가지 이상의 다양한 치료 전략을

환자의 상태를 고려해서 선택하게 된다.

​

​

① 순환요법

순환 요법은 하나의 치료법으로 일정기간 치료하다가

장기간 단독요법으로 인한 부작용을 예방하기 위해

1~3년마다 약물을 교체하는 방법이다.

​

과거에는 국소제제, cyclosporine, acitretin,

단파장 자외선 B요법, methotrextate 등의 치료법을

환자의 상태에 따라 적절히 선택하여 돌아가며 치료하였는데,

최근에는 이러한 선택에 생물학적 제제가 추가되었다.

​

​

​

② 병행요법

병행 요법은 단독 요법이 실패했을 때

두 가지 이상의 약물을 저용량으로 동시에 투여하는 방법으로,

부작용을 줄이면서 치료 효과를 높일 수 있는 방법이다.

치료법을 선택할 시에는 건선의 임상적 특징과 중증도,

환자의 의학적 상태, 병원 방문 가능 빈도를 포함한 사회적 요인, 의

료비용, 환자의 욕구와 기대를 고려해야 한다.

​

​

​

③ 순차요법

순차 요법은 초기에는

치료효과가 빠르고 강력한 약물을 단기간만 사용하고

점차 효과는 약하더라도 안전한 방법으로 전환하여

나중에는 매우 안전한 방법으로 유지관리치료를 하는 방법이다.

​

한 연구에서 건선 환자 1197명을 대상으로

대표적인 건선 치료법(MTX, cyclosporine, acitretin, PUVA )에

대한 만족도를 조사했다. 대부분의 치료법에 대한 만족도가

실제 사용 환자의 50% 미만에 불과한 것으로 평가되었다.

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​

국소치료법, 외용제 (Topical treatments)

​

연고나 로션, 겔 형태의 피부에 직접 바르는 국소치료제는

건선 환자의 필수 치료제로서, 건선 환자의 치료에

우선적으로 그리고 가장 많이 사용된다.

​

특히 국소치료제를 잘 활용하는 경우

가벼운 건선은 다른 치료 없이

단독으로도 좋은 효과를 보는 경우가 많다.

​

건선 환자가 소화 장애나 간, 신장 장애 등

전신 질환이 있을 때에는 전신 치료법(먹는 약) 대신

국소치료법(바르는 약)을 사용하는 것이

보다 안전하고 효과적이다.

단점으로는 사용할수록 내성이 발생해서

효과가 떨어진다는 것이다.

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- 국소치료제의 종류

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​

① 스테로이드

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일반적으로 가장 많이 사용되는

국소치료제는 스테로이드 연고이다.

스테로이드 제제는 건선 병변에

국소적인 면역 억제 작용을 나타낸다.

​

그러나 건선에 사용하는 스테로이드제는

1,2 등급의 강한 성분을 사용하기 때문에

장기간 투여하면 주변 피부에 부작용이 발생하고,

피부가 얇아지거나, 튼살, 모세혈관 확장, 피부위축,

피부감염 증가, 반동현상 등을 야기할 수 있다.

​

또한 안면, 성기부, 겨드랑이, 사타구니 등의

약한 피부에는 투여하기가 어렵고,

장기 사용 시 효과가 감소할 수 있다(tachyphylaxis).

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​

​

② 비타민D3유도체(calcipotriol, calcitriol, tacalitol)

비타민 D 연고는

표피세포의 증식을 억제하고 분화를 촉진한다.

이 제제는 체내 칼슘대사에 영향이 적은

비타민 D 유도체를 이용한 약물로,

스테로이드 연고와 비교해 부작용이 현저하게 적다.

​

그러나 부작용이 적은만큼

치료 효과 발현이 느리고 효력이 약해

단독 투여로 충분한 효과가 나타나지 않는다는 단점이 있다.

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​

·다이보넥스:

약효성분인 칼시포트리올(calcipotriol)은

국소용 비타민 D3 제제로서 세포분화 및 증식을 억제하며

이상반응으로 국소자극작용, 가려움증, 안면 피부염을 일으킬 우려가 있다.

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​

·실키스:

Vitamin D analogue인 칼시트리올(calcitriol) 성분으로 만든

연고제로 세포분화 촉진 및 증식 억제, 항염증작용이 있다.

고칼슘혈증, 칼슘대사 이상, 신부전증이 있는 사람은 사용 금기다.

​

​

·자미올겔:

각질의 과도한 발생을 완화시키고

정상적인 피부세포 분화를 유도하는

칼시포트리올에 스테로이드 성분인

베타메타손(betamethasone dipropionate)을 첨가해서

겔 타입으로 만든 제품으로 연고 타입보다 발림성이 좋고

약 성분이 빠르게 흡수돼 피부 끈적임이 적다.

무색 투명한 겔의 특성상, 외관상으론

약을 발랐다는 흔적을 보이지 않아

두피건선에 많이 사용한다.

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◇홍피성 건선

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·다이보베트(daivobet, Dovobet, Taclonex) :

비타민D유도체 성분인 칼시포트리올에

디프로피온산 베타메타손이라는 스테로이드 성분을

혼합한 외용제로 스테로이드와 비타민D 유도체의

장점을 활용하고자 만든 약이다.

​

4주 이상은 투약하지 않는 것이 원칙이며

이 기간 동안 효과가 없다면 다른 치료제를

고려해 볼 필요가 있다.

​

스테로이드 성분이 들어있어서

사용 중지에 따른 리바운드 현상이 나타날 수 있다.

장기간 혹은 대량 사용시 홍피성 건선,

농포성 건선이 나타날 수도 있다.

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③비타민A유도체(tazarotene)

각질형성세포의 증식과 분화를 조절하는 작용을 한다.

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​

④ 안쓰라린(anthralin, dithranol)

DNA합성과 세포성장을 억제하는 작용을 한다.

피부자극 반응을 일으킬 수 있다.

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​

⑤ 살리실산(Salicylic acid)

각질용해제

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⑥타르(Tar)

세포분화를 억제하는 효과가 있으나

냄새와 착색의 문제, 불만족스런 효과로

최신 건선치료가이드에서는 비추천되었다.

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- 외용제의 도포기준

일반적으로 외용제를 한번 바를 때

검지 손가락 한마디 정도의 양을 사용한다.

Finger Tip Unit라고 하는데 1 Finger Tip Unit은

0.5g에 해당한다.

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◎ 부위별 외용제 필요량 추정치(1FTU-0.5g) 성인

-목을 포함한 얼굴 전체 25FTU

-손을 포함한 한 쪽 팔 전체 4FTU

-발을 포함한 한 쪽 다리 전체 8FTU

-가슴과 배 7FTU

-엉덩이를 포함한 등 전체 7FTU

-손과 손가락 1FTU

-발과 발가락 2FTU

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<다음에 계속>

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이 병 철

한의과학기술연구소 연구원

자연으로한의원 원장

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)