CPG 속 갈근탕은 어떤 모습일까? 전

편에서 살펴보았던 것처럼 호소노 시로의 언급대로

“신체 경부(목) 이상 부위의 혈행을 호전시키는 기전”을 토대로

상기도감염을 비롯한 비강질환, 통증질환 등에 활용되고 있다.

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총 11가지 CPG에

갈근탕과 그 가감방인 갈근탕가천궁신이가 등장하며,

주로 감기(상기도감염), 알레르기비염,

부비동염 같은 호흡기내과, 이비인후과 질환과 통증분야

(만성 긴장형두통, 섬유근통)에 그 이름을 올리고 있다.

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가장 활발히 활용되고 있는 분야는

상기도감염증 분야이다.

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『상한잡병론(傷寒雜病論)』에서

호흡기 감염증 초기에 사용했던

이 처방의 원 의도에 가장 충실한 활용이다.

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2003년 발간된

“호흡기감염증에 관한 가이드라인

-성인 기도 감염증 진료의 기본 사고방식”에서는

마황탕과 함께 감기에 가장 널리

활용되어 온 처방으로 언급했는데,

동시에 실제 감기에 처방할 때는

한방 고유의 병태 분류에 입각하여

활용하는 것이 중요함을 강조하였다.

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‘초기 감기이면 무조건 갈근탕!’은

아님을 명확히 언급한 것이다.

일반 감기는 물론이며,

독감에도 해열을 목적으로

갈근탕을 활용할 수 있음을 언급한 CPG도 있다.

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바로 “호흡기질환 치료용 의약품의

적정사용을 목적으로 한 가이드라인”이다.

이 가이드라인에서는 이러한 갈근탕이 가진

해열효과의 구체적인 기전을 함께 언급했는데,

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첫째는 대식세포(macrophage)의 활성화였고,

둘째는 사이토카인의 과잉반응 억제였다.

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마지막으로​ “‘임신 수유와 약’ 대응 기본 매뉴얼”에서는

임신부 감기에 사용할 수 있는 처방 중 하나로 갈근탕을 제안했는데,

이 때 함께 제안된 처방은 향소산, 삼소음, 맥문동탕,

소시호탕, 시호계지탕, 시호계지건강탕, 소청룡탕이었다.

이 중, 갈근탕과 소청룡탕에 대해서만

마황을 함유하고 있는 관계로 장기 복용은 피해야 함을 강조했다.

이 점은 임상에서 꼭 고려할 필요가 있다.

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상기도감염증과 비슷한 빈도로

활용 추천된 분야는 이비인후과 분야 중 비과이다.

비강에 발생하는 여러 증상 중

특히 ‘알레르기비염’에 대한 활용 추천이 가장 많다.

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“알레르기질환 치료가이드라인 95개정판”에서는

작용기전은 명확하지 않지만

알레르기비염(꽃가루 알레르기 포함)에

사용할 수 있는 처방으로 소청룡탕, 갈근탕,

소시호탕 등이 있음을 언급했다.

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“알레르기 종합 진료가이드라인 2013”에서는

소청룡탕, 갈근탕, 영감강미신하인탕을

알레르기비염에 활용해볼 수 있는 처방으로 제안했다.

이 중 위약대조연구가 이루어진 것은

소청룡탕 뿐임을 지적하면서도,

이러한 근거에만 구애될 것이 아니라

이 세 처방을 증(證)에 따른 병태파악, 한방진단, 병기,

병인분류에 따라 적절히 선택하여 활용해야 함을 강조했다.

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가장 최근 발표된

“코 알레르기 진료가이드라인 - 통년성비염과

꽃가루 알레르기”에서는 계절성 알레르기비염 환자에게 소

청룡탕 또는 갈근탕가천궁신이와

항히스타민제 레보세티리진 염산염을 병용했을 때,

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임상증상(재채기 횟수, 코막힘, 생활지장도)이

유의하게 개선되었으며, 특히 항히스타민제 복용 시

나타날 수 있는 졸음 발현빈도가 10% 정도로 낮게 나타나

비교적 효과적이면서도 안전한 치료결과를 얻었다는

데이터를 인용하며 소청룡탕 또는 갈근탕가천궁신이을 활용한

한양방협진치료의 가능성을 제시했다.

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알레르기비염 외에 부비동염에 대한 활용 추천도 있다.

“부비동염 진료 매뉴얼”에서는 갈근탕이 아닌

비강질환 가감 버전인 갈근탕가천궁신이를

형개연교탕, 신이청폐탕과 함께 부비동염 진료에

활용해 볼 수 있는 처방으로 제시해 두었다.

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다음으로 두각을 나타낸 분야는 바로 “통증분야”이다.

먼저 두통이다. “만성두통 진료가이드라인 2013”에서는

항불안약 치료의 효과가 충분치 못한 견경부 근육 결림에 기인한

만성긴장형두통에 갈근탕을 활용해 볼 수 있다고 언급했다.

호흡기감염 초기 견경부 근육 결림에 활용되었던

갈근탕 임상활용법이 확장 활용되다가

임상연구결과를 토대로 CPG에 수록된 것이다.

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섬유근통에 대한 추천도 있다.

“섬유근통 진료가이드라인 2017”에서는

다양한 한방약 관련 증례보고를 서술하며,

각 환자의 병태에 맞춰 한방약 처방을 선택해

활용할 수 있음을 언급하였는데, 그 때 소개된

증례 중 하나에서 갈근탕, 대방풍탕, 수치부자가루를

병용했던 것으로 확인이 된다.

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갈근탕 자체 보다는 병태진단에 따라 처방된

갈근탕과 그 병용처방이 효과를 냈던 것으로 보이기 때문에

이 점을 고려하여 임상현장에 응용해야 할 내용으로 보인다.

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마지막으로 구성약물 중 하나인

마황의 ‘에페드린(ephedrine)’ 성분에 주목하여

활용 추천과 주의사항을 각각 제시한 지침들이 있다.

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먼저, 활용 추천을 해둔 지침을 살펴보면,

바로 “야뇨증 진료가이드라인 2016”이다.

여기서는 갈근탕을 몇몇 다양한 한방처방과 함께

야뇨증에 활용 가능한 한방처방 중 하나로 제시했다.

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주목할 점은 갈근탕의 야뇨증에 대한 작용 기전 설명이다.

마황의 에페드린 성분이 중추를 자극하여

각성장애를 하여 야뇨증 개선효과를 내는 것으로 해설하고 있다.

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반대로, 이 마황의 에페드린 성분에 대한

주의사항을 강조한 지침은

“고령자의 안전한 약물요법을 위한 가이드라인 2015”이다.

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여기에서는 마황탕과 갈근탕이 마황을 함유한 처방임을 지적하며,

고령자에게 사용 시 주의가 필요함을 설명했다.

특히, 조절이 잘 되지 않는 고혈압을 가진 환자,

허혈심질환 병력이 있는 환자, 빈맥성 부정맥을 앓고 있는 환자,

배뇨장애를 보이는 환자일 경우, 마황의 에페드린 성분이

부작용을 일으킬 수 있어 사용에 주의가 필요하다고 설명했다.

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임상의의 눈

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지금까지의 내용을 읽어 오신 분이라면 눈치채셨겠지만,

필자는 임상에서 호소노 시로가 언급한 작용기전을 토대로

갈근탕 적용여부를 스크리닝해간다.

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“신체경부(목) 이상 부위의 혈행이상”으로

뒷목결림, 두통, 비폐색,

안구충혈이나 안구건조 등이 있을 때,

갈근탕 사용을 고려하고 있다.

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하지만, 위와 같은 상황이 있다고 하여

모두 갈근탕을 활용할 수 있는 것은 아니며,

다음 사항을 고려하여

갈근탕 적합여부를 재고하여야 한다.

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먼저, 맥진 소견이다.

전편에서 오츠카 케이세츠의 언급을 인용한 것처럼

맥이 명확히 침세(沈細), 침미(沈微)한 경우는

갈근탕이 좋은 효과를 내기 어렵다.

갈근탕은 엄연한 표실증 처방이기 때문이다.

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다음은 체형, 특히 살집을 살펴 보아야 한다.

호소노 시로는 그의 저서 『임상상한론(臨床傷寒論)』에서

갈근탕과 계지가갈근탕의 감별점을 제시했는데,

이 내용이 꽤 유용하다.

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그 내용을 마지막으로 정리하며 본고를 마무리하려 한다.

갈근탕증에 해당하는 사람의 살집은

손가락으로 집어보았을 때,

잘 딸려 올라오지 않는 피부이다.

딸려 올라와도 1횡지 또는 2횡지 정도의 폭에

국한된 경우가 갈근탕증이다.

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만약 피부가 얇고 손가락으로 집게 촉지 하였더니

별 저항없이 바로 주욱~ 딸려 올라온다면

이 경우는 갈근탕증일 가능성이 낮다.

이 때는 계지가갈근탕이 보다 적합하다.

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참고문헌

​

1. 일본동양의학회 EBM 위원회 진료가이드라인 태스크포스(CPG-TF).

한방제제 관련 기록이 포함된 진료가이드라인(KCPG) 리포트 2019.

​

http://www.jsom.or.jp/medical/ebm/cpg/index.html

​

2. 조기호. 증례와 함께하는 한약처방. 우리의학서적. 서울. 2015. p.10-16.

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)

<전형증례>

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56세 남성.

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건장한 체격을 가진 환자로

약2개월 전 발생한 뇌경색으로

좌반신소력이 발생하여

재활치료를 위해 통원 중이다.

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하루는 날씨가 추워지면서

아침 기상 직후 코막힘, 재채기가 심하다고 호소했다.

오전 내내 재채기를 하며, 한 번 재채기를 하면

증상이 매우 격렬하여 머리가 울릴 지경이라고 한다.

코막힘과 재채기가 생긴 후로는 오전 내내

수축기 혈압이 160mmHg 이상으로 측정되어

더욱 걱정이 크다고 했다.

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자세히 문진한 결과,

매년 가을에서 겨울이 넘어갈 즈음에는

이러한 증상이 있었다고 한다.

하지만, 이번 겨울은 유독 심한 편이고

과거 잘 듣던 이비인후과에서 처방 받은

항히스타민제도 이번에는 잘 듣지 않는다고 했다.

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재채기를 할 때는 맑은 콧물이 흐르기는 하나,

대개 코막힘 위주로 나타날 뿐

콧물이 줄줄 흐르는 정도는 아니라고 한다.

일단, 현재 복용 중인 항히스타민제는 중단하고

A엑기스제를 기상 직후 1일 1회 투약해보기로 했다.

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약 1주 후,

오전 중 재채기 횟수와 강도가 매우 감소했다고 했다.

특히, 코막힘은 매우 개선되어 큰 불편감이 없다고 했다.

오전 내내 상승해 있던 혈압도 안정을 되찾았다.

증상이 많이 개선된 관계로 10포 정도를 상비하고 있다가

증상이 있을 때 바로바로 사용하기로 했다.

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오늘의 주인공 A는 바로 갈근탕(葛根湯)이다.

갈근탕은 중국 한대(漢代) 장중경(張仲景)의

『상한잡병론(傷寒雜病論)』에 처음 등장했으며,

당시에는 초기 호흡기 감염증에 목결림, 무한(無汗),

오한발열이 있는 경우 사용할 수 있는 처방으로 만들어졌다.

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이후 여러 의가들의 활용을 거치며

비단 호흡기 감염 초기 뿐 아니라 두통,

각종 근골격계 통증질환, 비강질환, 안과질환,

피부질환(두드러기) 등에도 활용될 수 있는 처방으로

발전되어 왔다.

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갈근탕 개요

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구성약물:

갈근, 마황, 계지, 작약, 생강, 감초, 대조

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효능효과:

자연발한이 없이 두통, 발열, 오한, 어깨결림 등을 동반한

비교적 체력이 좋은 사람의 다음 증상:

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감기, 코감기, 열성질환 초기, 염증성질환

(결막염, 각막염, 중이염, 편도선염, 유선염, 림프염),

어깨결림, 상반신 신경통, 두드러기(일본 내 허가사항)

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주요 약리작용:

인플루엔자 바이러스 증식 억제 작용

(IL-1α 생산 억제, IL-12 생산 촉진을 통한 세포성 면역반응 증강),

항알레르기작용

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갈근탕 활용의 발전사

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갈근탕은 『상한잡병론』에

외감풍한(外感風寒)에 의한

표한(表寒), 표실증(表實證)이면서

경항부 근육 긴장감을 동반한 근육통을 보일 때,

발한(發汗)시켜 경항부 근육긴장을 완화하고

해표(解表)하는 약으로 처음 제시된 후

[太陽病, 項背强几几, 無汗惡風, 葛根湯主之],

감염 질환 초기에 경항부 근육 긴장에 의한 통증이 있으며

오한발열하고, 땀이 나지 않는 상황에 활용되기 시작했다.

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이후 각종 서적에서 『상한잡병론』의 적응증을

그대로 답습하며 관련 병리기전을 설명하는

주석만 달려 가다가,

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송대(宋代) 국가 주도로 편찬된

『태평혜민화제국방(太平惠民和劑局方, 이하 화제국방)』에 이르러

갈근해기탕(葛根解肌湯)이라는 가감방이 처음 등장하며

그 활용의 폭이 넓어졌다.

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이 갈근해기탕은

갈근, 마황, 황금, 작약, 감초, 육계로 구성되어

‘갈근탕에 황금’이 추가된 구성에 가깝다.

현재 우리나라에 보험적용 엑기스제로 출시되어 있는

갈근해기탕과는 다른 처방으로 보험적용 처방은

공신(龔信)의 『의감(醫鑑)』을 출전으로 한 처방이다

(갈근, 시호, 황금, 작약, 강활, 석고, 승마,

백지, 길경, 감초, 생강, 대조로 구성).

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『화제국방』에서는 기존의 갈근탕 적응증에

흉격번민(胸膈煩悶)이 추가된 온병(瘟病)에

이 갈근해기탕을 사용하도록 했는데,

이후에도 다양한 서적에서 그 활용이 확인되었다.

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명대(明代, 1536년)에 출간된

방광(方廣)의 『단계심법부여(丹溪心法附餘)』에서는

『화제국방』의 내용을 이어받아 갈근탕과 갈근해기탕을

각각 상한(傷寒)과 온열병(溫熱病)에

사용할 수 있는 약으로 구분하여

황금 유무에 따른 적응증 차이를 명확히 했으며,

이 내용이 그대로 일본에도 이어져

1771년 나이토 호테이가 출간한 『고방절의(古方節義)』에서도

갈근탕 가감법 중 하나로 이 갈근해기탕의 형태를 제시하였는데,

갈근탕의 전형적인 적응증을 보이면서 갈증이 심하게 나타날 경우,

황금을 추가하여 사용할 수 있다고 언급하였다.

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이상과 같은 호흡기 감염증 뿐 아니라

역대로 갈근탕은 다양한 질환영역에서 사용되어 왔다.

특히 이러한 활용 범위 확대는

근현대 일본에서 주로 이루어졌다.

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조금 의외일 수 있겠지만,

먼저 안과질환에 활용된 내용을 살펴보겠다.

안과전문서적인 『안과면낭(眼科綿囊)』에서는

갈근탕을 상충안(上衝眼), 역안(疫眼), 예막(翳膜)에

활용할 수 있다고 언급했는데,

여기서 상충안은 안구충혈, 역안은 유행성각결막염,

예막은 시력저하를 의미한다.

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이에 대해 일본의 후대 의사

오츠카 케이세츠(1900-1980)는 『동아의학(東亞醫學)』에서

이는 갈근탕을 급성결막염, 급성트라코마에 활용할 수 있음을

언급한 내용이라고 해설하기도 했으며,

더 나아가 눈다래끼(초기 소양감 동반 시),

염증성 결막염에 활용할 수도 있다고 하며,

이 때 함께 고려해볼 수 있는 처방으로 갈근탕 외

월비탕, 마황부자세신탕이 있음을 언급했다.

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덧붙여 갈근탕을 사용해도

큰 효과를 볼 수 없는 경우에 대해서도 서술했는데,

바로 맥(脈)이 침세(沈細), 침미(沈微)한 경우였다.

첫 등장이었던 『상한잡병론』에서 외감풍한에 의한

표한, 표실증에 사용된 것을 생각해보면

당연한 이야기일 수 있겠다.

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피부질환, 특히 가려움증에도 활용되었다.

일본의 야마다 코인은 한방의학잡지

『한방의 임상(漢方の臨床)』에서 발적종창이 없고,

발진은 명확하지 않지만 단순히 가려움이 심할 경우

좋은 효과를 내는 경향이 있음을 언급했다.

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마지막으로 비교적 현대에 활동한

호소노 시로(1899-1989)는 이러한 갈근탕의 작용기전을

한마디로 포괄하여 정리했는데, 『한방의 임상』기고문에서

목 결림을 동반한 고혈압, 비강의 다양한 증상에

갈근탕이 좋은 효과를 보임을 언급하면서,

​

그 기전을

“신체경부(목) 이상 부위의 혈행을 호전시키는 것”이라 정리했는데,

이는 갈근탕의 감염질환 뿐 아니라

각종 내과질환, 근골격질환에서의 효과를 뒷받침하기에

적합한 내용이라 생각된다.

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이러한 활용범위 확대에 맞물려

일본에는 다양한 갈근탕 가감방이

경험적으로 전수되고 있는데,

그 대표격에 해당하는 것이 갈근탕가천궁신이이다.

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앞서 호소노 시로가 갈근탕이

비강의 다양한 증상에 좋은 효과를

보일 수 있음을 언급하였다고 하였는데,

갈근탕을 비강질환용으로 버전업 시켜 둔 처방이

바로 이 갈근탕가천궁신이이다.

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특이한 것은 이 갈근탕가천궁신이의 창제자는 미상이지만,

그 효과가 좋아서인지 현재 일본 내 보험적용이 되는

보험엑기스제 중 하나로도 출시가 되어 있을 정도이다.

또한, 몇몇 CPG에서는 갈근탕이 아닌

갈근탕가천궁신이를 다루고 있을 정도이므로,

본고 후편에서는 갈근탕과 함께 이 처방에 대해서도 함께 살펴보려 한다.

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출처 : 민족의학신문(http://www.mjmedi.com)